肺结核患者健康管理_ 重庆市渝中区人民政府

一、服务对象

现住址为辖区内，纳入治疗的所有活动性肺结核患者。

二、服务内容

（一）筛查及推介转诊。各级各类医疗卫生机构对诊断的肺结核或疑似肺结核患者进行传染病报告并转诊，对发现的肺结核可疑症状者进行推介。推介转诊其到结核病定点医疗机构进行结核病诊断治疗。且在1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）重点人群主动筛查。各社区卫生服务中心对辖区内65岁以上老年人、糖尿病患者和患者密切接触者进行结核病主动筛查。

（三）治疗前健康教育。定点医院结核门诊的医生在治疗前对所有患者和/或其家属进行健康教育，包括服药方法、不规律服药危害、治疗期间复诊查痰以及对国家基本公共卫生服务项目内容等。

（四）确定督导服药方式。督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（五）落实治疗管理

1.当利福平敏感肺结核患者诊断后或住院患者出院后，进入门诊治疗阶段，定点医院开具治疗管理通知单，连同填好确定服药日期的“利福平敏感肺结核患者服药记录卡”和药品一起交给患者，并告知社区卫生服务中心落实治疗管理。

2.当利福平耐药肺结核患者出院后，由耐药定点医院联系患者居住地所在区县疾控机构落实患者管理工作。

（六）第一次入户随访。社区卫生服务中心收到定点医院管理肺结核患者通知后，于72小时内访视患者。若72小时内两次访视均未见到患者，应向上级专业机构报告。第一次入户随访应完成以下事项：

1.确定督导人员。督导人员优先选择医务人员，其次可选择患者家属、志愿者或智能工具辅助管理。如选择医务人员需与患者确定服药地点和时间，若选择家属或志愿者，则必须对家属或志愿者进行培训。利福平耐药肺结核患者原则上由医务人员督导服药。

2.对患者及家属进行健康教育。对患者居住环境进行评估；对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育；告诉患者不规律服药的危害、随访复查要求等，以及出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

3.密切接触者调查。社区医生入户随访过程中，按照“规范”和“指南”要求，要对辖区内所有活动性肺结核患者的密切接触者进行可疑症状筛查和胸片检查。

4.填写“肺结核患者第一次入户访视记录表”。各社区卫生服务中心严格按照患者实际健康管理情况填写，确保信息的准确性、真实性和完整性。

5.留存工作资料。访视患者时，留取访视患者照片，并拍摄含有患者服用的抗结核治疗药品的照片。

（七）督导服药。在患者服药日，由督导人员对患者进行直接面视下督导服药。

（八）随访评估。

1.随访要求。对于由医务人员督导的患者，社区卫生服务中心医务人员至少每月评估1次患者的随访结果，并详细记录；对于非医务人员和智能工具辅助督导的患者，社区卫生服务中心要在患者治疗强化期内每10天随访1次，继续期内每月随访1次。

2.评估内容。

①评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

②对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状，询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

③评估患者服药情况，若发现患者服药种类与治疗方案不一致时，应及时与定点医院进行核实。

④询问患者吸烟和饮酒情况，评估上次随访至本次访视期间生活方式改善情况，进一步对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次访视日期的目标。

（九）结案评估。

当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，了解是否前去就诊及确诊结果。

三、服务要求

（一）由社区卫生服务中心和定点医院开展肺结核患者的健康管理服务。

（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。

（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。

（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。

（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。

四、法律法规和政策文件

《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）

《中国结核病预防控制工作技术规范（2020年版）》

《结核病患者健康管理服务规范》

《中国结核病防治工作技术指南》

五、服务机构信息

辖区内各街道社区卫生服务中心，国药长航医院，重庆市结核病防治所。

服务时间：周一至周五（法定节假日除外）8:30－17:30。

六、举报投诉电话

区卫生健康委举报投诉电话：023-63765148。