一、服务对象
辖区65岁及以上老年人。
二、服务内容
（一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务。社区卫生服务中心结合老年人健康体检结果，每年对辖区65岁及以上居家养老的老年人提供2次医养结合服务，并填写《老年人医养结合服务记录表》（见附件1）。
服务内容包括：血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导等。对高龄、失能、行动不便的老年人提供上门服务。
（二）为65岁以上失能老年人提供健康评估与健康服务。各社区卫生服务中心对老年人按照“初筛-信息录入–评估任务分配–失能评估–服务任务分配–健康服务”的流程，开展失能评估和健康管理服务。
1.初筛：社区卫生服务中心在开展老年人健康管理服务项目时，通过《老年人生活自理能力评估表》（附件2）评分>3分的纳入失能监测，告知其可申请开展健康评估与健康服务。
2.基本信息录入：社区卫生服务中心将评估监测对象基本信息录入国家老龄健康信息管理系统中“失能老年人评估服务应用子系统”（以下简称“评估服务子系统”）。
3.评估任务分配：区卫生健康委通过“评估服务子系统”，将评估任务分配至对应的社区卫生服务中心。
4.失能评估：社区卫生服务中心为管理对象开展每年至少1次的失能评估，具体评估内容包括老年人日常生活活动能力（附件3）、精神状态与社会参与能力（附件4）、感知觉与沟通能力（附件5）和老年综合征罹患评估情况（附件6），评估数据录入“评估服务子系统”，系统自动生成失能等级。
5.健康服务：区卫生健康委将评定为失能的老年人分配至对应的社区卫生服务中心，社区卫生服务中心根据老年人失能等级，结合老年人健康需求，制定个性化健康服务计划，每年提供至少1次的老年健康和医养结合服务，并将服务记录录入“评估服务子系统”。
三、服务流程
（一）医养结合服务。
（二）失能老年人健康评估与健康服务。
四、服务要求
（一）广泛宣传。各社区卫生服务中心结合节点、阵地宣传活动，通过社区讲座、义诊、视频播放设施及印制宣传资料等多元方式宣传老年健康与医养结合服务，积极动员符合条件的老人或委托代理人向所在地社区卫生服务中心申请。
（二）加强培训。积极组织医护人员特别是老年健康服务人员参加老年医学、医养结合等各类人才培训，提升老龄服务人才综合素质和服务水平。
（三）中医药服务。强化老年人中医药服务健康管理，探索推进中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。
（四）信息管理。请各社区卫生服务中心要加强对上报数据的审核把关，填报数据务必及时、准确、真实。失能老年人数据采取实时上报，由评估服务子系统产生。
