渝中医保业务办理表格下载

来源：区医保局 发布时间：2021-03-25 15:27
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重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表

姓名

性别

年龄

参保区

联系电话

身份证号

参保人员类型

职工医保

个人参保一档□

（只能申报4种：恶性肿瘤、肾衰竭、肾移植、血友病）

随单位参保或个人参保二档□

居民医保□

本次申报特殊疾病病种

（已办理的特病不填）

本人选定就医医院

本人承诺以上信息真实准确，因信息错误导致特病无法办理等责任由本人自行承担。

申报人或代办人签字：

年月日

经办机构意见

经办人签字：

年月日

 




备注：特殊疾病门诊申报实行“全渝通办”，重庆市参保人可在各区县就近鉴定。重庆市各区县特病鉴定医院查询方式：关注“重庆市医疗保障局”微信公众号，进入“服务”标签，选择“便民查询”中的“特病鉴定医院查询”，按医院名称或病种名称搜索。 

 

其他见附件下载

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