医保基金是人民群众的“看病钱、救命钱”。加强医保基金监管，是整治群众身边不正之风和腐败问题的关键举措，更是践行以人民为中心的发展思想、解决群众急难愁盼问题的重大政治责任与重要民生使命。渝中区医保局依托全市智慧医保和数字渝中建设，以智能化手段赋能基金监管全流程，探索构建“智能预警、协同联动、长效保障”的监管体系，持续提升监管效能，筑牢医保基金安全屏障。
一是聚焦场景创新，以智能赋能破解监管痛点，筑牢基金安全“第一道防线”。打破传统监管“人工排查、事后补救”的局限，以人工智能与医保监管场景深度融合为核心抓手，精准破解传统监管效率低、覆盖面窄、精准度不足等痛点难点。聚焦医保基金使用关键环节和高风险领域，全面落地8个智慧医保监管场景应用，重点推动医保费用审核、特病办理抽审、生育津贴骗保监测等智能助手落地见效，实现“审核自动化、抽审精准化、预警实时化”，让监管从“被动应对”转向“主动防控”，大幅提升监管效率与精准度。依托医保可信数据空间，积极构建放射检查精细化监管场景应用，通过人工智能算法对检查频次、诊疗合理性开展全方位、智能化分析，精准排查重复检查、过度检查等违规线索，成功推动监管模式从“事后查处”向“事前预警、事中拦截”的根本性转变，从源头防范医保基金浪费，进一步筑牢基金安全防控网。
二是聚焦协同发力，以数据支撑凝聚监管合力，构建闭环监管体系。夯实数据支撑底座，充分依托市级医保数据专区，整合辖区定点医药机构诊疗数据、参保人员就医数据、医保报销数据等各类核心信息，搭建统一高效、互联互通的医保数据资源池，为人工智能监管模型迭代优化提供坚实数据保障，让智能监管“有数据可依、有模型可考”，从源头提升监管科学性。打造智慧监管“指挥中枢”，加快建设医保智慧管理驾驶舱，聚焦基金监管、医药服务、参保服务等八大核心主题，通过数据可视化、智能分析、风险预警等功能，实现监管数据实时汇总、业务动态可视、风险即时预警，推动监管决策从“经验判断”向“数据赋能”转变，为监管工作提供科学、精准、高效的决策依据。健全跨部门协同机制，联动区级卫健、市场监管等相关部门，建立“数据共享、线索互移、联合执法、成果共用”的工作机制，推动人工智能排查线索与线下核查、实地督查深度融合，构建“智能预警—人工核查—依法处置—整改反馈”的闭环监管体系，实现监管无死角、全覆盖，凝聚起齐抓共管的强大监管合力。
三是聚焦长效建设，以强基固本推动监管提质，实现监管常态化长效化。严守数据安全底线，严格落实数据安全、网络安全相关法律法规，建立健全医保数据安全管理制度、分级分类管理机制和应急处置预案，定期开展安全漏洞扫描、风险评估和应急演练，规范数据采集、存储、使用、传输全流程管理，严防数据泄露、滥用，确保医保数据和系统安全可控，为智能监管有序开展筑牢安全保障。强化技术迭代与队伍建设“双提升”，一方面持续优化智能监管模型算法，紧跟基金使用新情况、新问题、新趋势，及时更新监管规则、完善模型参数，不断提升模型对违规行为的识别精准度；另一方面加强医保监管人员人工智能应用培训，重点提升工作人员运用智能系统开展监管、分析线索、处置违规行为的能力，打造一支“懂技术、善监管、能担当”的专业监管队伍，夯实监管工作根基。深化全方位宣传引导，通过智能客服、微信公众号、线下宣讲、案例通报等多种渠道，广泛宣传医保基金监管政策和智能监管成效，曝光人工智能排查的典型违规案例，强化定点医药机构自律意识和参保群众合规使用基金意识，引导全社会共同参与医保基金守护，推动智能监管常态化、规范化、长效化。
