重庆黄金建设（集团）有限公司
“11·17”一般高处坠落亡人事故调查报告
编制单位：渝中区政府事故调查组
编制日期：2024年1月4日
重庆黄金建设（集团）有限公司
“11·17”一般高处坠落亡人事故调查报告
2023年11月17日13时21分许，在渝中区大黄路公共停车楼建设项目发生一起一般高处坠落亡人事故，导致1人死亡，直接经济损失194万元人民币。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关安全生产法律法规的规定，区政府成立了由区应急局、区公安分局、区总工会、区住建委等单位组成的重庆黄金建设（集团）有限公司“11·17”一般高处坠落亡人事故调查组（以下简称调查组）。调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证，并经综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。
经调查认定，重庆黄金建设（集团）有限公司“11·17”一般高处坠落亡人事故是一起生产安全责任事故。
一、事故相关单位及相互关系情况
（一）事故相关单位
1.建设单位：重庆市渝中区城市管理局。
2.监理单位：重庆天骄监理有限公司，成立日期：2003年8月22日；营业期限：2003年8月22日至无固定期限；法定代表人：郑海平；企业类型：有限责任公司；住所：重庆市渝中区长江一路61号8楼1-4号；统一社会信用代码：9150010375306325XG；注册资本：300万元。
3.施工单位：重庆黄金建设（集团）有限公司，成立日期：2000年8月3日；营业期限：2000年8月3日至无固定期限；法定代表人：方健宇；企业类型：有限责任公司；住所：重庆市忠县忠州街道州屏环路52号；统一社会信用代码：9150023373982637X8；注册资本：20028.8万元。
（二）事故相关单位关系及项目情况
1.重庆市渝中区城市管理局于2023年2月6日将渝中区大黄路公共停车楼建设项目发包给重庆黄金建设（集团）有限公司，并将该项目建设工程监理发包给重庆天骄监理有限公司。
2.项目情况：渝中区大黄路公共停车楼建设项目用地面积约8554.18平方米(约12. 83亩)，总建筑面积18051平方米，其中地上建筑7509.78平方米，地下建筑面积10541. 22平方米。主要建设内容包括建筑工程、安装工程、装配式工程(装配率达50%)，室内外装饰工程以及场区道路、边坡支护、绿化、铺装、综合管网等内容。计划开工日期：2023年2月28日，承诺工期730日。
二、事故基本情况
（一）事故经过
2023年11月17日12时11分许，重庆黄金建设（集团）有限公司水钻工杨**一个人在北侧抗滑桩I-16#桩进行水钻作业。在13时21分许，杨**站在用卷扬机吊运的石块上一起吊出抗滑桩井时，突然随石块坠落至井底受伤，杨**后经现场救援后送往大坪医院抢救无效于当日15时左右死亡。
（二）事故现场情况
事故现场位于渝中区大黄路公共停车楼建设项目北侧抗滑桩I-16#桩，抗滑桩井深约19米，井口长约2米、宽约1.5米，井口上方设置有防护钢管井架，井内设置有工人上下爬梯，事发后卷扬机钢丝已脱落，井口旁留有杨**从井洞里开挖出来的岩层石块，杨**使用的防坠器牵引绳断裂、佩戴的安全帽已破损。
（三）人员伤亡情况
本次事故造成1人死亡，死者：杨**，男，身份证号：53**************37，户籍地址：云南省**市**县**乡**村**组**号，生前系重庆黄金建设（集团）有限公司水钻工。
三、事故应急处置及评估情况
重庆黄金建设（集团）有限公司带班人员杜**发现杨**坠入抗滑桩I-16#桩井底后，立即报告项目经理，项目部随即启动应急响应，安排抢险组、医疗组进入现场进行施救，在事发现场设置警戒，并拨打120急救电话，随后120将杨**送至大坪医院抢救。重庆黄金建设（集团）有限公司积极与死者家属方达成赔偿协议，妥善处理了善后事宜，未造成不良社会影响。
区应急局、区住建委、区城管局、区公安分局、大坪街道等单位接到事故通知后，相关人员迅速赶赴现场，开展现场查勘及处置工作，并对善后处理、事故调查、隐患排查等工作提出了具体要求。
此次事故，事发相关单位能及时施救，妥善处理善后，未发生次生、衍生事故。政府相关部门应急响应及时，按照各自职责开展应急处置，应急处置工作落实到位。
四、事故原因分析
（一）事故直接原因分析
重庆黄金建设（集团）有限公司水钻工杨**安全意识淡薄，违反安全技术交底和安全生产规章制度，一个人进行抗滑桩水钻作业，站在用卷扬机吊运的石块上一起吊出抗滑桩井；杨**作业时使用的卷扬机疲劳磨损，机箱内一级齿轮与大平齿轮上的轮齿剥落，导致卷扬机吊运石块过程中打滑下坠。
（二）事故间接原因分析
1.重庆黄金建设（集团）有限公司未对机械设备进行经常性检测和维护保养，未采取技术、管理措施及时消除从业人员违规作业的事故隐患，未教育和督促从业人员严格执行安全技术交底和安全操作规程。
2.重庆黄金建设（集团）有限公司项目经理黄**，未落实隐患排查治理工作，未及时消除从业人员人违规作业的生产安全事故隐患。
3.重庆黄金建设（集团）有限公司项目安全负责人陶**，未落实岗位安全管理职责，未采取有效措施及时制止和纠正从业人员违规作业的行为。
五、事故责任分析及处理建议
按照事故发生“四不放过”的原则，对此次高处坠落亡人事故的相关责任单位及责任人处理建议如下：
（一）建议给予行政处罚的单位和个人
1.重庆黄金建设（集团）有限公司，作为生产经营单位，主体责任不落实，未对从业人员杨**使用的卷扬机进行经常性检测和维护保养，未发现卷扬机疲劳磨损，机箱内一级齿轮与大平齿轮上的轮齿剥落的安全问题，致使杨**站在用卷扬机吊运的石块上一起吊出抗滑桩井时卷扬机打滑下坠，导致发生事故；未采取技术、管理措施及时消除从业人员杨**违规一个人作业、站在用卷扬机吊运的石块上一起吊出抗滑桩井的事故隐患；未教育和督促从业人员杨**严格执行安全技术交底和安全操作规程，未落实人工开挖桩灌注桩专项施工方案要求的从业人员上井洞使用专用爬梯、两人作业和危大项目旁站监管的安全操作规程，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款①、第四十一条第二款②、第四十四条第一款③的规定，对事故发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项④的规定，建议对重庆黄金建设（集团）有限公司进行行政处罚，罚款41万元。
2.重庆黄金建设（集团）有限公司项目经理黄**，作为公司渝中区大黄路公共停车楼建设项目第一责任人，未严格落
实隐患排查治理岗位责任，未及时消除从业人员杨**违规一个人作业、站在用卷扬机吊运的石块上一起吊出抗滑桩井的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项⑤的规定，对事故发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项⑥的规定，建议对黄**进行行政处罚，罚款4.8万元（黄**上一年年收入12万元）
3.重庆黄金建设（集团）有限公司项目安全负责人陶**，作为公司渝中区大黄路公共停车楼建设项目安全负责人，未严格落实岗位安全管理职责，在检查中已发现工人违规站在用卷扬机吊运的石块上一起吊出抗滑桩井的事故隐患，未采取有效措施及时制止和纠正。其行为违反了《重庆市安全生产条例》第十七条第七项⑦的规定，对事故发生负有责任。
依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第四项⑧的规定，
建议对陶**进行行政处罚，罚款1万元。
（二）建议移交处理的单位
重庆天骄监理有限公司，作为渝中区大黄路公共停车楼建设项目监理单位，定期组织了监理例会，开展了安全检查巡查，履行了监理相关职责，未发现单位及相关人员在该起事故有违法违规行为，建议不予追究责任。
但在调查中也发现，重庆天骄监理有限公司在项目监理过程中，未及时发现施工作业现场工人违规作业的生产安全事故隐患。建议由区住建委依法依规处理，并及时将处理情况报区安委会办公室。
（三）建议免予责任追究的个人
重庆黄金建设（集团）有限公司水钻工杨**，安全意识淡薄，未遵守本单位安全生产规章制度和人工开挖桩安全生产操作规程，一个人在抗滑桩井底进行水钻作业，违规站在用卷扬机吊运的石块上一起吊出抗滑桩井，未使用专用爬梯，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条⑨的规定，对事故发生负有责任，鉴于杨**在本次事故中已死亡，建议不予追究其责任。
六、相关职能部门工作情况
1.区住建委，作为渝中区大黄路公共停车楼建设项目主管
部门，2023年6月12日作出建筑工程施工许可，6月拟定了该项目监督工作计划，开展日常质量、安全检查以及专项行动等各类检查6次（分别为7月19日、7月21日、8月18日、9月21日、10月17日、11月15日），共发现各类质量安全隐患37条，均下达了隐患整改指令或责令整改通知书，并督促该项目责任单位进行整改。组织建设单位、设计单位及机械成孔专家现场踏勘人工挖孔桩作业4次；责令停工整改安全隐患2次，并复查合格后进行复工；对该项目施工单位文明施工差作出行政处罚1次，罚款5万元；开展安管人员到岗履职专项检查3次。经调查，未发现该单位及相关人员有履职不到位的情况，建议不予追究责任。
2.区城管局，作为渝中区大黄路公共停车楼建设项目建设单位，成立了项目现场专项工作组，局领导每月、科室负责人每周、现场管理人员每日开展项目施工现场“日周月”安全巡查。项目自开工以来，组织质量安全专题约谈会1次，开展施工安全风险辨识、重大事故隐患判定、危大工程判定、人工挖孔桩专家论证会等相关会议41次，其中，监理例会23次、方案讨论会5次、安全专项会议3次、设计交底会5次、设计变更会1次、人工挖孔桩质量安全专题会4次。经调查，未发现该单位及相关人员有履职不到位的情况，建议不予追究责任。
3.大坪街道办事处，作为渝中区大黄路公共停车楼建设项目属地管理单位，不承担该项目具体的安全监管，但作为属地管理单位，对该项目已开展检查7次，督促该项目落实降尘降噪措施，确保了安全、文明、规范施工。经调查，未发现该单位及相关人员有履职不到位的情况，建议不予追究责任。
七、事故预防及整改防范措施
为了从此次事故中深刻汲取教训，防范类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：
1.重庆黄金建设（集团）有限公司要认真组织对安全设备进行经常性维护、保养，定期检测，保障安全设备的正常运转。要落实生产安全事故隐患排查治理工作，采取技术、管理措施及时消除从业人员违反安全操作规程的事故隐患。要严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，严格按照人工开挖桩灌注桩专项施工方案要求组织作业；公司项目主要负责人、安全管理人员要落实隐患排查治理工作，认真督促、检查项目安全生产工作，及时消除施工作业现场各类生产安全事故隐患。
2.区住建委要加强对该项目的监督检查，督促各参建单位落实主体责任和安全措施，全面开展生产安全事故隐患排查治理，及时消除生产安全事故隐患。要吸取事故教训，加强全区类似建设施工项目的安全监管，防范事故再次发生。
3.区城管局要加强项目的安全管理，督促监理单位、施工单位落实主体责任，认真开展隐患排查治理工作，加大施工作业现场的检查巡查，及时整改存在的安全问题。要吸取事故教训，开展生产安全事故警示教育，防范事故再次发生。
4.大坪街道办事处要加强该项目安全生产状况的检查，发现安全问题，协助监管部门及时处理。
上述企业的事故预防及整改防范措施，由区住建委会同区城管局督促落实，并及时将事故预防和整改防范措施落实情况报告及时报区安委会备案。
①《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款：生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。
②《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
③《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
④《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
⑤《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
⑥《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
⑦《重庆市安全生产条例》第十七条第七项：生产经营单位设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的，其安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当履行下列职责：（七）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
⑧《重庆市安全生产条例》第五十八条第四项：违反本条例规定，生产经营单位有关人员或者其他直接责任人员对发生生产安全事故负有责任，有下列行为之一的，处以一万元以上三万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）对已经发现的事故隐患不及时报告或者不及时采取措施导致发生事故的。
⑨《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
