重庆市渝中区人民政府
行政复议决定书
渝中府复〔2024〕14号
申请人：胡某某，女，汉族，19**年**月**日出生，公民身份号码51302919**********，住四川省大竹县。
被申请人：重庆市渝中区卫生健康委员会，住所地：重庆市渝中区管家巷9号。
法定代表人：潘传波，职务：主任。
第三人：重庆某某医院，住所地：重庆市渝中区。
法定代表人：罗某，职务：院长。
申请人对被申请人重庆市渝中区卫生健康委员会于2024年1月25日所作《答复群众意见书》（以下简称《意见书》）不服提出的行政复议申请，本机关于2024年2月2日收到，经补正，本机关于2024年2月22日予以受理。本案现已审理终结。
申请人请求：撤销被申请人2024年1月25日作出的《意见书》，责令被申请人就申请人涉案的投诉事项重新作出处理和答复。
申请人称：2023年10月8日申请人向有关卫生行政部门投诉重庆某某医院（以下简称某某医院）对申请人之女吴某某就诊期间书写的病程记录存在事后补病历和对已完成病历进行增添内容等多处违法违规行为，申请履行职责查处。2024年1月25日，被申请人才对此作出涉案答复书，该答复不但超过法定时限，而且认定事实不清，证据不足，被申请人的行政行为明显不当。故，申请人依法申请行政复议。
被申请人的行政行为明显侵犯了申请人的合法权益。恳请贵府支持申请人的复议请求，以维护申请人的合法权益。
被申请人称：一、作出《意见书》的主体适格、程序正当合法
2023年10月，被申请人收到《重庆市卫生健康委员会办公室关于依法核查胡某某投诉重庆某某医院涉嫌违法事项的通知》，附申请人投诉书附件19页。随后，被申请人于2日内将投诉举报材料转重庆市渝中区卫生健康综合行政执法支队（以下简称区执法支队）调查。区执法支队执法人员调阅了2021年《重庆市卫生健康委员会办公室关于依法核查胡某某投诉重庆某某医院、医师杨某涉嫌违法事项的通知》投诉举报所涉及相关材料，及（2021)渝0105行初***号、(2022)渝01行终***号、(2022)渝行申****号判决书，多次组织执法人员持证前往某某医院开展现场调查，因案情复杂，所涉医务人员多，区执法支队作出前期调查情况汇报，并申请延长办理期限，被申请人将前期调查情况和理由书面邮寄申请人（EMS：12712********）。2024年1月，区执法支队上报调查处置情况，投诉举报事项办结，被申请人将最终办结情况形成《意见书》并邮寄申请人（EMS：12842********）。综上，被申请人依法履行受理、调查、答复等程序，符合《重庆市卫生健康执法监督投诉举报制度》等规定。
二、作出《答复群众意见书》的具体事实清楚
申请人的投诉事项包括：申请人认为某某医院的电子病历存在虚假书写病程记录、虚假书写术前讨论记录、虚假制作知情同意书。针对上述投诉事项，被申请人组织执法人员形成调查方案，开展多次现场调查，对涉事的医务人员杨某、孙某某、王某某、石某某、唐某某进行了询问调查，调取了医院对电子病历管理等相关制度，查阅了2020年、2021年2起涉及该院电子病历的投诉举报调查资料，对部分电子病历修改痕迹进行拍照。经一一核实，有如下情况：
（一）虚假书写多份病程记录情况
经查阅鉴定意见，申请人列举的《2016.05.18 10:07王某某主治医师查房记录》、《2016.05.19 10:15杨某副主任医师查房记录》、《2016.05.20 10:23日常病程记录》、《2016.05.22 10:47杨某副主任医师查房记录》存在实际创建时间晚于标题标示时间和反复修改的情况，经询问王某某、杨某、孙某某，均明确表示2016年期间，医院的电子病历录入由实习生、研究生、规培学员、进修医师等下级医师完成，上级医师仅对纸质病历进行审阅，对纸质病历审阅后又会指导下级医师修改电子病历，导致电子病历的后台录入时间与纸质病历不一致且呈现多次修改记录，但按照医院当时以纸质病历为准的规定，认为下级医师如实记录的内容以纸质病历呈现，且电子病历也对修改情况进行了保存，否认存在虚假书写病历的情况。
申请人提出的《2016.05.21 11:10霍某主任医师查房记录》、《2016.05.19 10:15杨某副主任医师查房记录》认为有非法添加内容，结合前期对霍某、杨某的询问以及本次对杨某、孙某某的询问，均明确该查房记录内容真实，且以纸质病历为准，电子病历是由下级医师在指导下使用上级医师工号录入的电子病历系统，认可会出现录入不及时的问题，且表示明确知晓电子病历会保存修改痕迹，因此不会为了隐瞒病情变化修改病历。结合（20**）渝0105行初***号判决书中陈述内容，某某医院使用电子病历，其电子病历修改后保存有修改人员、修改时间和修改痕迹，修改的实质内容为相关医师对患者病情进行补充描述，对书写错误、漏项等瑕疵的修正，对病程记录、查房记录缺项的补录。从当时医院的电子病历制度看，医院对电子病历修改的时限限定在病人出院后10日内。因此某某医院在电子病历书写上确实存在完整性、准确性、规范性瑕疵，当时被申请人已依据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》对该院出具了《卫生监督意见书》责令其立即整改，也未发现有违规、违法修改的情形。
综上，结合本次调查取证的事实，根据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第七条、第八条、《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号，2017年废止）第十条以及《卫生部 教育部关于印发<医学教育临床实践管理暂行规定>的通知》第十二条、第十四条的规定，结合该院《病历书写基本规范及管理制度》（某某医院制度-BL-01）以及后续修订制度中对病历纸质归档的具体要求，被申请人认定该院及其医务人员未按规定及时在电子病历中书写病程记录、查房记录，但无法认定其病历内容为虚假，对电子病历修改是否涉及隐瞒病情的情况，需要对修改内容进行鉴定方可明确。
（二）虚假书写术前讨论记录情况
经查，（20**）渝0105行初***号判决书中已明确某某医院使用电子病历，其电子病历对电子病历修改的时限限定在病人出院后10日内，修改后保存有修改人员、修改时间和修改痕迹，修改的实质内容为相关医师对患者病情进行补充描述，对书写错误、漏项等瑕疵的修正，对病程记录、查房记录缺项的补录，修改行为本身并不违反规定。
经询问孙某某、杨某、石某某、唐某某，明确该记录由下级医师据实记录，再录入电子病历系统，上级医师对电子病历系统打印的纸质病历进行审核时在纸质病历上修改后再交由下级医师录入电子病历，因此形成电子病历录入不及时的状态，以及参与的医务人员与电子病历不对应情况，但否认病历存在虚假书写。
综上，被申请人认定该院及其医务人员未按规定在电子病历中书写术前讨论记录，但无法认定其病历内容为虚假，对电子病历修改是否涉及隐瞒病情的情况，需要对修改内容进行鉴定方可明确。
（三）虚假制作知情同意书情况
1.《输血治疗知情同意书》情况
经查，《输血治疗知情同意书》于2016/05/15 13:26由石某某工号创建，在2016.05.27 18:43由孙某某工号修改。查阅纸质病历显示该同意书于2016年5月15日13时30分由唐某某、钟某进行告知，有“胡某某”手写签名。经询问石某某医师，其明确知情同意书以纸质病历为准。被申请人就修改内容进行比对，发现修改内容系对病历的补充，结合前文（20**）渝0105行初***号判决书对电子病历修改行为的判断，无法以此认定其病历内容为虚假，对电子病历修改是否涉及隐瞒病情的情况，需要对修改内容进行鉴定方可明确。
2.《2016.05.09 11:25医患沟通记录》情况
经查，《2016.05.09 11:25 医患沟通记录》于2016.05.09 11:25由杨某工号创建，在2016.05.13 16:54由杨某工号最后修改。查阅纸质病历显示该同意书于2016年5月9日11时40分由“胡某某”手写签名。经询问杨某医师，其明确患方手写签名的病历以纸质为准。被申请人就修改内容进行比对，发现修改内容系对空白病历模板的完善，结合前文就（20**）渝0105行初***号判决书对电子病历修改行为的判断，无法认定其病历内容为虚假，对电子病历修改是否涉及隐瞒病情的情况，需要对修改内容进行鉴定方可明确。
综上，由患方手写签名的纸质病历以纸质版保存，与其相关联的电子病历状态不影响纸质病历的真实性，是否存在病历的伪造需要对纸质病历进行笔迹鉴定等途径进行明确。
因此，被申请人依据以上调查分析的情况，对该院及其医务人员未按照《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》对病历的基本要求，及时录入电子病历的情况，违反了当时适用的上位法《医疗事故处理条例》第八条的规定，医务人员违反了当时适用的《执业医师法》第二十三条的规定，对该院及直接负有病历书写责任的医务人员杨某、孙某某出具卫生监督意见书责令其立即整改，并据此进行答复的情况事实清楚。
三、作出《答复群众意见书》的适用法律正确
被申请人针对申请人反映某某医院有关问题的投诉开展调查处理，主要依据以下有关规定：
《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第七条 、第八条；《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号，2017年废止）第十条；《卫生部 教育部关于印发<医学教育临床实践管理暂行规定>的通知》第十二条、第十四条 ； 《医疗事故处理条例》第八条、第五十六条；《执业医师法》（已废止）第二十三条 。
四、作出《答复群众意见书》的证据充分
以上事实有《重庆某某司法鉴定中心司法鉴定意见书》（编号：[20**]电子数据鉴字第0***号）复印件1份、某某医院相关制度照片、电子病历修改痕迹照片、询问笔录7份、某某医院医务处出具《关于胡某某反映我院违规修改病历、杨某医师涉嫌伪造医学文书的情况说明》、卫生监督意见书4份作为证据，证明被申请人对申请人的反映的问题严格按照法定程序进行了深入细致调查，根据调查所得的实际情况作出事实清楚的认定，按照规定的时限据实答复，无理由进行撤销。
综上所述，被申请人作出的《意见书》主体适格、认定事实清楚，调查程序合法，适用法律正确，属于合法有效的行政行为，依照《中华人民共和国行政复议法》的相关规定，请求决定驳回申请人的复议申请，维持被申请人的行政答复和具体行政行为。
第三人称：被申请人作出《意见书》认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。
1、被申请人依法对申请人投诉事项享有合法处理权利。
2、被申请人在受理申请人投诉后对投诉事项进行了充分调查，被申请人作出的《意见书》没有超过法定时限，程序合法。
3、第三人在为患者吴某某进行诊疗的过程中，其病历书写行为符合《病历书写基本规范》等卫生法律法规的规定，根据《病历书写基本规范》等规定，在病历处于归档状态前，医务人员有修改病历的权利，修改病历不能等同于伪造、篡改病历，因此，本案第三人没有实施违法违规行为，被申请人作出的《答复群众意见书》认定事实清楚，证据确凿充分，适用法律得当。
综上所述，被申请人作出《意见书》主体适格，事实清楚，符合法律规定，程序合法，申请人提出的复议请求于法无据，应予驳回。
经审理查明：2023年10月，申请人向重庆市卫生健康委员会（以下简称市卫健委）提交《关于重庆某某医院虚假书写病历违法违规的投诉书》及相关投诉材料，投诉事项为“被投诉人存在虚假书写病历违法违规情形，请求贵委依法调处其违法行为，并书面答复投诉人”。事实和理由部分载明“投诉人从重庆某某司法鉴定中心调取的病历电子数据，发现被投诉人书写的病程记录存在事后补病历和对已完成病历进行增添内容等多处违法违规行为”，其中有“一、虚假书写多份病程记录”“二、虚假书写术前讨论记录”“三、虚假制作知情同意书”，并列举了具体情形。2023年10月18日，市卫健委向被申请人、市卫生健康执法总队作出《重庆市卫生健康委员会办公室关于依法核查胡某某投诉重庆某某医院涉嫌违法事项的通知》，载明“请渝中区卫生健康委依法核查，并及时回复投诉人”等内容。2023年10月20日，被申请人将该投诉移送区执法支队办理。2023年11月8日，区执法支队开展现场调查。2023年11月16日，被申请人的相关负责人批准同意延长办理期限30日。同日，被申请人作出《答复群众意见书》，告知申请人“经查，针对您反映的某某医院的相关问题，因牵涉医务人员较多，情况较复杂，我委正在进一步调查中，后续调查情况将及时向您书面答复”。2023年11月17日，被申请人向申请人邮寄该答复书。2023 年12月7日，被申请人的执法人员对某某医院王某某、孙某某、杨某进行了询问并制作询问笔录。同日，被申请人向孙某某、杨某作出并送达《卫生监督意见书》。2023年12月11日，被申请人的执法人员对某某医院唐某某、石某某进行了询问并制作询问笔录。同日，被申请人向某某医院作出并送达《卫生监督意见书》。2024年1月25日，区卫健委作出《意见书》，并向申请人邮寄。申请人对《意见书》不服，向本机关申请行政复议。
以上事实，有《行政复议申请书》《行政复议申请书补正》、申请人身份证复印件、《关于重庆某某医院虚假书写病历违法违规的投诉书》及附件材料、《行政复议答复书》《关于胡某某就渝中区卫生健康委员会行政复议案件证据清单》、王某等三人行政执法证复印件、《重庆市卫生健康委员会办公室关于依法核查胡某某投诉重庆某某医院涉嫌违法事项的通知》《行政处罚案件线索转办单》（渝中卫医转〔2023〕213号）、《重庆市卫生健康执法监督投诉举报处理表》、2023年11月16日《答复群众意见书》及送达回证、《意见书》及送达回证、《重庆某某司法鉴定中心鉴定意见书》（编号：[20**]电子数据鉴字第***号）、《重庆市江北区人民法院行政判决书》（（20**）渝0105行初***号）、《重庆市第一中级人民法院行政判决书》（（20**）渝01行终***号）、《重庆市高级人民法院行政裁定书》（（20**）渝行申****号）、《术前讨论制度》《病历书写基本规范及管理制度》《病案管理工作制度》照片、电子病历修改痕迹照片、《询问笔录》《卫生监督意见书》《关于胡某某反映我院违规修改病历、杨某医师涉嫌伪造医学文书的情况说明》《重庆市渝中区卫生健康执法行政执法支队关于胡某某反映某某医院虚假书写病历问题的情况报告》（2023年11月16日、2024年1月16日）等证据予以证明。
本机关认为：一、根据《医疗机构管理条例》第五条第二款规定：“县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作”；《重庆市医疗机构管理条例》第六条第二款规定：“ 区县（自治县）卫生健康主管部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作。”；以及《重庆市卫生健康执法监督投诉举报制度》第十一条第一款规定：“各区县卫生健康行政部门及其监督执法机构负责本辖区投诉举报事项的办理和上报”，被投诉人某某医院住所地在渝中区，被申请人作为渝中区卫生行政部门，受理申请人投诉并作出处理及回复，主体适格。
二、关于投诉答复内容。（一）关于虚假书写多份病程记录及术前讨论记录的问题。申请人投诉某某医院虚假书写《2016.05.18 10:07王某某主治医师查房记录》《2016.05.19 10:15杨某副主任医师查房记录》《2016.05.20 10:23日常病程记录》《2016.05.21 11:10霍某主任医师查房记录》《2016.05.22 10:47杨某副主任医师查房记录》多份病程记录、2016年5月18日至22日5天的病程记录虚假以及虚假书写《2016.5.13 10:00术前讨论记录》，被申请人调取了相关电子病历、《重庆某某司法鉴定中心司法鉴定意见书》（编号：[20**]电子数据鉴字第***号）复印件，查阅了纸质病历，并询问了王某某、杨某、孙某某、唐某某、石某某，对前述事项的情况进行了回复，并根据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第七条、第八条的规定，结合当时适用的《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）第十条以及《卫生部 教育部关于印发<医学教育临床实践管理暂行规定>的通知》第十二条、第十四条的规定，认定某某医院及其医务人员未按规定及时在电子病历中书写病程记录、查房记录，但无法认定其病历内容为虚假，对电子病历修改是否涉及隐瞒病情的情况，需要对修改内容进行鉴定方可明确，并无不当。（二）关于虚假制作知情同意书的问题。申请人投诉《输血治疗知情同意书》《2016.05.09 11:25 医患沟通记录》存在纸质件落款时间与最后修改时间先后逻辑不一致，病历纸质件签字后，某某医院又对电子病历进行修改，病历虚假。被申请人查阅鉴定意见和纸质病历，对相关情况进行了回复，并认定由申请人手写签名的纸质病历以纸质版班训，与其相关联的电子病历状态不影响纸质病历的真实性，是否存在病历的伪造需要对纸质病历进行笔迹鉴定等途径进行明确，并无不当。被申请人认定某某医院及其医务人员违反了当时适用的《医疗事故处理条例》第八条的规定，医务人员违反了当时适用的《执业医师法》第二十三条的规定，并对某某医院及直接负有病历书写责任的医务人员杨某、孙某某出具卫生监督意见书责令其立即整改，适用依据正确。
三、根据《重庆市卫生健康执法监督投诉举报制度》第十四条“投诉举报事项应当自收到投诉举报之日起60日内办结，情况复杂的，经本级卫生健康行政部门负责人批准，可以适当延长办理期限，但延长期限不得超过30日，并告知投诉举报人延期理由。法律、行政法规另有规定的，从其规定。”之规定，本案中，2023年10月18日，市卫健委向被申请人、市卫生健康执法总队作出《重庆市卫生健康委员会办公室关于依法核查胡某某投诉重庆某某医院涉嫌违法事项的通知》。2023年10月20日，被申请人将该投诉移送区执法支队办理。2023年11月16日，被申请人的相关负责人批准同意延长办理期限30日。同日，被申请人作出《答复群众意见书》，告知申请人“经查，针对您反映的某某医院的相关问题，因牵涉医务人员较多，情况较复杂，我委正在进一步调查中，后续调查情况将及时向您书面答复”。2023年11月17日，被申请人向申请人邮寄该答复书。2024年1月25日，区卫健委作出《意见书》，并向申请人邮寄。本机关认为，被申请人虽于2023年11月16日完成了延长办理期限的内部手续，但其于当日向被申请人作出的《答复群众意见书》中，并未告知申请人其将延长办理期限30日的决定，属于程序轻微违法。
综上，被申请人作出《意见书》程序轻微违法，但鉴于被申请人作出的《意见书》认定事实清楚，适用依据正确，内容适当，该行为对申请人权利未产生实际影响。根据《中华人民共和国行政复议法》第六十五条第一款第（二）项的规定，决定如下：
确认被申请人重庆市渝中区卫生健康委员会于2024年1月25日所作《答复群众意见书》违法。
申请人如不服本决定，可以自收到行政复议决定书之日起15日内，依法向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。
重庆市渝中区人民政府
2024年4月18日
抄送：重庆市卫生健康委员会
