区医疗保障事务中心、辖区各街道社区卫生服务中心、重庆医科大学医务室：

为切实做好城乡居民医疗保险医疗费用手工报销工作，实现我区参保患者基本医保、大病保险与医疗救助费用“一站式”结算，按照《重庆市医疗保险管理中心关于印发〈重庆市基本医疗保险市级统筹区费用审核结算业务操作规程（试行）〉的通知》（渝医险发〔2008〕23号）和《重庆市医疗保障局重庆市财政局关于医疗救助跨省异地就医有关问题的通知》（渝医保发〔2020〕56号）等文件精神，区医保局制定了《重庆市渝中区城乡居民医疗保险医疗费用手工报销经办管理规程（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

重庆市渝中区医疗保障局

2020年11月3日

重庆市渝中区城乡居民

医疗保险医疗费用手工报销经办管理规程

（试行）

第一章 总则

第一条  为切实做好城乡居民医疗保险医疗费用手工报销工作，实现我区参保患者基本医保、大病保险与医疗救助费用“一站式”结算，根据《重庆市医疗保险管理中心关于印发〈重庆市基本医疗保险市级统筹区费用审核结算业务操作规程（试行）〉的通知》（渝医险发〔2008〕23号）、《重庆市医疗保障局重庆市财政局关于医疗救助跨省异地就医有关问题的通知》（渝医保发〔2020〕56号）和《重庆市医疗保障局关于印发〈医疗救助手工报销操作手册〉的通知》等文件要求，制定本规程。

第二条  本规程适用于我区城乡居民医疗保险基本医保、大病保险与医疗救助费用手工报销（以下简称居民医保费用手工报销）的经办工作。

第三条  区医保事务管理中心（以下简称区医保中心）负责辖区内居民医保费用手工报销的业务指导，辖区内社区卫生服务中心、重庆医科大学医务室负责居民医保费用手工报销申报受理，七星岗街道社区卫生服务中心负责居民医保费用手工报销审核结算以及报销费用支付等工作。

第二章  范围对象

第四条  参加我市城乡居民医疗保险并正常享受待遇的渝中区参保人员，符合以下情况的费用（医疗救助对象含医疗救助费用）可以申请手工报销。

（一）参保人在非联网结算地就医发生的住院、特病门诊医疗费用；

（二）参保人在欠缴基本医疗保险费期间发生医疗费用，按规定补缴后，符合补结算规定的费用；

（三）联网医疗机构计算机网络故障时发生的未进行网络结算的医疗费用；

（四）经医保经办机构核实无法进行联网结算或反结算的医保费用；

（五）其他需要手工结算的医疗费用情况。

第三章  医疗费用结算

第五条  手工报销服务机构

（一）报销资料受理机构：辖区内11家社区卫生服务中心、重庆医科大学医务室。

（二）审核报销结算机构：七星岗街道社区卫生服务中心。

第六条办理程序

（一）资料申请

需要居民医保医疗费用手工报销的参保人，向参保街道所属的社区卫生服务中心提出手工报销申请（重庆医科大学学生向重庆医科大学医务室申请），并提交以下材料：

1.有效身份证件或社保卡复印件；

2.医院收费票据原件；

3.住院相关资料：住院费用总清单（若遇跨年度住院参保人应告知就诊医疗机构当年12月31日24时作中途结算并将清单分开打印）、出院证、住院病历复印件（包括首页、入院记录、出院记录、医嘱及所有检查报告单）；

4.门诊相关资料：处方及门诊费用清单（药品费有药品处方和药品清单；检验检查费用有检验检查报告及清单；治疗费用、材料费用须有具体项目和费用清单）、生育证明（孕产妇产前门诊定额）；

5.急诊需提供急诊诊断证明；

6.银行卡复印件及账户信息；

7.意外伤害就医的还需交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检部门出具的相关证明材料复印件，无法提供的应填写个人承诺书。

注：医院提供的所有资料均需加盖医院鲜章。

（二）资料受理

各街道社区卫生服务中心、重庆医科大学医务室现场核实资料是否有效、完整（资料不齐的一次性告知参保人），核实无误进行登记，将《居民医保费用手工报销登记（受理）表》反馈参保人，并在收件后5个工作日内将相关资料报送至七星岗街道社区卫生服务中心。

（三）审核结算

七星岗社区卫生服务中心对报销资料进行初审，包括病历审核、费用清单项目医保属性、价格标注、费用分类汇总等，经区医保中心经办工作人员复审后，七星岗社区卫生服务中心将审核结果录入系统进行结算，并对报销的费用进行分类汇总。

（四）费用拨付

七星岗社区卫生服务中心先行支付参保人所有报销费用（含基本医保、大病保险、医疗救助费用），并在限定时间内（原则上自收件之日起25个工作日内）将所有报销费用一次性拨付到参保人指定的账户。七星岗社区卫生服务中心每月初与区医保中心就手工报销费用进行对账并提交月结算报表，区医保中心每月底完成上月月结算费用拨付。

（五）档案管理

七星岗街道社区卫生服务中心每季度将参保人所有报销资料原件及报销费用支付资料，移交区医保中心进行统一存档管理。

第四章  监督管理

第七条 加强组织领导

医疗费用手工报销是贯彻落实医疗保障服务的重要民生工作，各部门要高度重视，抓好落实，在保障基金安全运行的基础上，最大限度方便办事群众，不断提升医疗保障服务效能。

第八条规范履行职责

报销资料受理机构收件要严格把关，确保资料完整、账户信息准确，并及时报送。审核报销结算机构要加强人员培训，严格执行医保目录标准和报销政策，确保按时、准确完成参保人报销费用足额拨付；做好报销资料档案保管、手工报销台账和报销情况的咨询解释等工作。区医保中心要加强相关医保政策培训及业务指导，严格落实复审程序，确保工作规范有序进行。

第九条  加强监督管理

区医保中心定期对手工报销资料进行抽审，重点抽审单次报销费用高、住院周期较长、报销频次较多等情况的费用，抽审率不低于30%。对抽审发现问题的，采取电话核实、文函核查、现场核查、购买服务核查等多种方式，对异常情况进行核查，加大医疗费用手工报销的监管力度，对“关系报”、“ 人情报”等采取不正当手段骗取医保基金等违纪违法行为，要及时报告，并依法依规严肃处理。同时，定期抽查七星岗街道社区卫生服务中心报销费用支付情况，重点核查是否按时、足额、准确支付，切实保障参保人权益。

第五章  附  则

第十条本规程自印发之日起实施。

第十一条本规程由区医保局负责解释。