重庆润泾泽物资有限公司“3·29”
一般高处坠落亡人事故调查报告
编制单位：渝中区政府事故调查组
编制日期：2023年5月23日
重庆润泾泽物资有限公司“3·29”
一般高处坠落亡人事故调查报告
2023年3月29日10时32分许，重庆润泾泽物资有限公司组织在朝天门街道二府衙40号9楼一住户家中进行旧空调拆除作业时，发生一起一般高坠亡人事故，导致1人死亡，直接经济损失137.1万元人民币。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关安全生产法律法规的规定，区政府成立了由区应急局、区公安分局、区总工会、区商务委、区住建委等单位组成的重庆润泾泽物资有限公司“3·29”一般高处坠落亡人事故调查组（以下简称调查组）。调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证，并经综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。
经调查认定，重庆润泾泽物资有限公司“3·29”一般高处坠落亡人事故是一起生产安全责任事故。
一、事故发生单位及相关单位情况
（一）事故发生单位
1.重庆润泾泽物资有限公司。成立日期：2021年11月23日；营业期限：2021年11月23日至永久；法定代表人：彭进平；类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：重庆市南岸区南坪街道南坪东路40号2栋商业4号1、2层；统一社会信用代码：91500108MAAC42G80E；注册资本：500万元。
2.重庆重百商社电器有限公司。成立日期：2002年1月18日；营业期限：2002年1月18日至永久；法定代表人：胡宏伟；企业类型：有限责任公司（法人独资）；住所：重庆市渝中区民族路173号；统一社会信用代码：91500103733969855N；注册资本：2000万元。
3.重庆凯江物业管理有限公司。成立日期：2002年8月26日；营业期限：2002年8月26日至永久；法定代表人：乔平；企业类型：有限责任公司；住所：重庆市江北区鲤鱼池三村15号7-1；统一社会信用代码：915001057428501510；注册资本：300万元。
（二）事故单位相互关系情况
1.重庆润泾泽物资有限公司从重庆重百商社电器有限公司承揽了重庆主城等区域全门店全品牌空调、彩电、冰箱、洗衣机、厨卫、生活电器回收服务，双方签定了2023年度《承揽合同》，有效期自2023年1月1日至2023年12月31日。
2.朝天门街道二府衙40号位于渝中区朝天门街道中驰半岛小区内。重庆凯江物业管理有限公司于2016年和当时的中驰半岛第三届业主委员会签订了物业服务合同，并成立了中驰半岛管理处（非独立法人单位）。2019年合同到期时，由于中驰半岛业委会已解散，所以没有签订新的合同，重庆凯江物业管理有限公司中驰半岛管理处仍按照原合同在中驰半岛小区进行事实服务。
3.朝天门街道二府衙40号9楼一住户在商社电器解放碑店购买空调后，于2023年3月28日申请拆除家中旧空调，商社电器解放碑店销售人员当天将此订单派发给重庆润泾泽物资有限公司。3月29日，重庆润泾泽物资有限公司安排员工覃*、甘*前往住户家中拆除旧空调。
二、事故基本情况
（一）事故经过
2023年3月29日10时许，重庆润泾泽物资有限公司员工覃*、甘*到朝天门街道二府衙40号9楼住户家中拆除旧空调，甘*先从厕所窗户出去将空调外机连同固定支架从外墙拆下，因固定支架与外机固定螺栓锈蚀导致分离困难，增大了空调外机尺寸，未能将其取回室内。覃*就让甘*进入室内拉住捆绑空调外机的安全绳，覃*自己爬上厕所窗台并跨坐在空调外机上面拆除空调外机固定支架，以便于将空调外机移回室内，10时32分许，覃*作业时不慎从厕所窗台掉落1层地面受伤，后经120医生现场确认死亡。
（二）事故现场情况
事故现场位于朝天门街道二府衙40号9楼一住户家中，建筑面积约40平方米，进门为小客厅，穿过客厅左侧是过道，过道通往卧室，从客厅往卧室方向，过道右侧依次为厨房、厕所，厕所内窗台宽约0.7米。
（三）人员伤亡情况
本次事故造成1人死亡，死者：覃*，男，36岁，身份证号：51**************12，四川渠县人，生前系重庆润泾泽物资有限公司从业人员。
三、事故应急处置及评估情况
事故发生后，甘*一直紧拉着捆绑空调外机的安全绳，防止空调外机脱落，住户听到响声后，马上进入厕所帮忙拉安全绳并联系了120，物业人员获悉事故后立即赶到现场，把厕所窗户拆下将空调外机移回屋内。重庆润泾泽物资有限公司积极与死者家属方达成赔偿协议，妥善处理了善后事宜，未造成不良社会影响。
2023年3月29日11时20分许，区应急局接区政府值班室通知后，立即联系区公安分局、区商务委、朝天门街道及社区相关人员赶赴现场，开展现场查勘及处置工作，并对善后处理、事故调查、隐患排查等工作提出了具体要求。
此次事故，事发相关单位能及时施救，妥善处理善后，未发生次生、衍生事故。政府相关部门应急响应及时，按照各自职责开展应急处置，应急处置工作落实到位。
四、事故原因分析
（一）事故直接原因分析
覃*安全意识淡薄，高处作业时未佩戴安全绳，违反本单位安全生产规章制度和安全操作规程，冒险作业导致事故发生。
（二）事故间接原因分析
1.重庆润泾泽物资有限公司安排未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证资格的从业人员覃*从事高处空调拆除作业；未教育和督促从业人员覃*严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程；未监督教育从业人员覃*高处作业时按照使用规则佩戴劳动防护用品。
2.重庆润泾泽物资有限公司主要负责人彭**，未检查本单位空调拆除作业现场的安全生产工作，未及时消除从业人员覃*违反本单位安全生产规章制度和安全操作规程、高处作业不系安全带的生产安全事故隐患。
五、事故责任分析及处理建议
按照事故发生“四不放过”的原则，对此次高处坠落亡人事故的相关责任单位及责任人处理建议如下：
（一）建议给予行政处罚的单位和个人
1.重庆润泾泽物资有限公司
该公司安排未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证的从业人员覃*从事高处空调拆除作业，违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局第30号令）特种作业目录3.2①的规定；公司《安全服务规范管理制度》明确规定“作业高度在2米以上必须佩戴安全带”，公司未督促覃*严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未监督覃*在高处作业时按照使用规则使用安全带，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款②、第四十四条第一款③、第四十五条④的规定，对事故发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项⑤的规定，建议对重庆润泾泽物资有限公司进行行政处罚，罚款40万元。
2.重庆润泾泽物资有限公司主要负责人彭**
作为公司主要负责人，是公司安全管理组织机构中负责人，未检查本单位空调拆除作业现场的安全生产工作，未及时消除从业人员覃*违反本单位安全生产规章制度和安全操作规程、高处作业不系安全带的生产安全事故隐患，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项⑥的规定，对事故发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项⑦的规定，建议对彭**进行行政处罚，罚款1.6万元（彭**上一年年收入4万元）。
（二）建议免予责任追究的个人和单位
1.重庆润泾泽物资有限公司从业人员覃*
覃*未执行本单位《安全服务规范管理制度》中“作业高度在2米以上必须佩戴安全带”的规定，在高处拆除作业时未系安
全带，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条⑧的规定，对事故发生负有责任，鉴于覃*在本次事故中已死亡，建议不予追究其责任。
2.重庆重百商社电器有限公司
该公司将重庆主城等区域全门店全品牌空调、彩电、冰箱、洗衣机、厨卫、生活电器回收服务发包给重庆润泾泽物资有限公司，双方签定了《承揽合同》及承揽合同补充协议，在合同中约定了各自的安全管理责任。经调查，未发现与此次事故发生相关的违法违规行为，建议不予追究责任。
3.重庆凯江物业管理有限公司
该公司虽作为中驰半岛小区物业服务单位，但中驰半岛小
区为开放式小区，市政道路从小区中间穿过，业主进行空调拆除也未到物业公司管理处办理手续，公司在管理处张贴了安全告知书、温馨提示，对住户高空抛物、依规高空作业等开展了宣传工作，履行了告知和温馨提醒义务。经调查，未发现与此次事故发生相关的违法违规行为，建议不予追究责任。
（三）相关职能部门履职情况
1.区商务委作为指导商贸服务业的安全监管部门，制定并
落实了安全生产监督检查工作计划，2023年1-4月走访检查商市场21家次，检查商社电器解放碑店1次。经调查，未发现相关工作人员在本次事故中有履职不到位的问题和线索，建议不予追究纪律责任。
2.区住建委作为物业公司行业管理部门，制定并落实了安全生产监督检查工作计划，2023年1-4月完成检查企业23家次，整治问题54个，计划在9月份对中驰半岛小区进行监督检查。经调查，未发现相关工作人员在本次事故中有履职不到位的问题和线索，建议不予追究纪律责任。
六、事故预防及整改防范措施
为了从此次事故中深刻汲取教训，防范类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：
1.重庆润泾泽物资有限公司要严格从业人员特种作业资格管理，教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，要监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。公司主要负责人，要加强对本单位高空作业现场安全检查，及时发现并消除事故隐患。
2.区商务委要指导商贸企业管理单位落实安全管理责任，切实加强商场外包业务的安全生产工作，督促商贸行业管理单位做好隐患排查整改工作，落实事故防范和整改措施，严防各类安全事故再次发生。
3.区住建委要督促物业管理公司加强对进入小区从事生产经营活动的管理，特别是要做好小区内高空作业的安全宣传和管理，指导业主采取有效措施防止类似事故发生。
①《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局第30号令）特种作业目录3.2：高处安装、维护、拆除作业指在高处从事安装、维护、拆除的作业。适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维修，各种设备设施与户外广告设施的安装、检修、维护以及在高处从事建筑物、设备设施拆除作业。
②《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
③《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
④《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
⑤《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
⑥《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
⑦《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
⑧《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
