重庆长昌禄商业管理有限公司“5·16”
一般机械伤害亡人事故调查报告
编制单位:渝中区政府事故调查组
编制日期:2024年7月17日
重庆长昌禄商业管理有限公司
“5·16”一般机械伤害亡人事故调查报告
2024年5月16日12时10分许,在渝中区菜袁路3号一液压升降平台处发生一起一般机械伤害亡人事故,导致1人死亡,直接经济损失52万元人民币。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关安全生产法律法规的规定,区政府成立了由分管区领导任组长,区应急局、区公安分局、区总工会、区交通局、区市场监管局等单位相关人员组成,并邀请区检察院、巴南区应急局派人参加,聘请专业机构和技术专家,组成了重庆长昌禄商业管理有限公司“5·16”一般机械伤害亡人事故调查组(以下简称调查组)。调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验、调查取证,并经综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。
经调查认定,重庆长昌禄商业管理有限公司“5·16”一般机械伤害亡人事故是一起生产安全责任事故。
一、事故相关单位及有关情况
(一)事故相关单位
1.业主单位:重庆交通运输控股(集团)有限公司站务中心长途汽车站,成立日期:2007年6月21日;营业期限:2007年6月21日至无固定期限;负责人:汪华平;企业类型:有限责任公司分公司(国有独资);注册地址:重庆市渝中区菜袁路3号;统一社会信用代码:915000006635583636。
2.承租单位:重庆长昌禄商业管理有限公司,成立日期:2021年8月16日;营业期限:2021年8月16日至无固定期限;法定代表人:徐小浩;企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:重庆市巴南区龙洲湾街道渝南大道609号(自主承诺);统一社会信用代码:91500113MAABXE9N9X;注册资本:50万元。
(二)事故单位相互关系情况
1.2022年3月31日,重庆长昌禄商业管理有限公司从重庆交通运输控股(集团)有限公司站务中心长途汽车站租赁了重庆市渝中区菜袁路3号(原长途汽车站)主楼2-3楼,用于小商品库房,双方签订了《房屋(门面)租赁合同》,租赁期限为5年,自2022年4月1日至2026年8月31日止。重庆长昌禄商业管理有限公司租赁后,又将库房分租给附近商户作为库房使用。
2.重庆长昌禄商业管理有限公司为方便其租赁商户上下货物方便,于2022年4月和2023年10月分别在大楼两侧各安装了1台液压升降平台,均是从山东路安机械设备有限公司采购而来,事发液压升降平台为2022年4月安装的一台,重庆长昌禄商业管理有限公司为事发液压升降平台所有人,负责日常使用的安全管理。
(三)其他情况
死者姚**,无固定单位,生前长期在菜园坝塑料市场从事搬运工作。事发当天,高新技术产业开发区友一胶带经营部驾驶员蒋**联系姚**,让姚**把单位的货送到客户张**在渝中区菜袁路3号3层的库房(该库房为张**儿子张**从重庆长昌禄商业管理有限公司租赁而来),并付给了姚**搬运费,姚**乘坐液压升降平台送货时发生事故。
二、事发液压升降平台主要技术参数及相关鉴定情况
(一)事发液压升降平台主要技术参数
设备名称:液压升降平台,型号:SDLA-9-3,外形尺寸(长宽高)2.3m×2.1m×11m,载重质量:450KG,升降速度:6m/min,出厂日期:2022年2月,安装日期:2022年4月。
(二)相关鉴定情况
1.重庆市特种设备检测研究院意见:事发液压升降平台通过液压泵驱动、链条悬挂、有封闭井道、有刚性导轨、沿刚性导轨垂直上下运行等局部特点与简易升降机技术特征相似,但其使用载货平台承载货物,整体上无完整的货厢厢体结构,且液压驱动方式不是直接顶升式。依据《重庆市市场监督管理局关于加强学校食堂传菜升降设备安全隐患排查整治工作的通知》(渝市监发〔2020〕36号)对简易升降机的相关界定要素和《简易升降机安全规程》(GB28755-2012)强制要求,事发液压平台不属于简易升降机,不在特种设备目录范围内。
2.技术专家组意见:事发液压升降平台只有关闭安全防护层门,升降平台才能启动,只有升降平台到位所要达到的楼层,安全防护门才会自动开启,设备的安全防护层门和升降平台限位、互锁均符合《升降工作平台安全规则》(GB40160-2021)的技术要求;根据国家经贸委《淘汰落后生产能力、工艺和产品的目录(一、二、三批)》,该设备未列入淘汰类产品名录;根据《特种设备安全监督检查办法》(国家市场监督管理总局令第57号),事故设备未列入《特种设备目录》(2014版),不属于特种设备;经现场查验,该设备符合《升降工作平台安全规则》(GB40160-2021) 的所有技术要求,属于轨道式液压升降工作平台,该平台在工作期间不存在故障等情况;经现场查验,事故现场设备布置符合《工业企业平面设计规范》(GB50187-2012)和《生产过程安全卫生要求总则》(GB12801-2008)的相关要求。
三、事故基本情况
(一)事故经过
重庆长昌禄商业管理有限公司监控视频(1、2、3层)显示:2024年5月16日12时10分6秒,姚**拉着装载货物的两轮小推车进入液压升降平台,正在此处也在送货的搬运工黄**帮助姚**把货推进去,姚**进入后被抵在升降平台里侧,黄**帮忙按下升降平台启动键,10分32秒1层卷帘门关闭升降平台开始上升,10分44秒升降平台内开始发生几次较大异响,事故已经发生,13分32秒3层卷帘门打开已不见姚**,中途再无其他人进入升降平台内,姚**后经救援已在此过程中死亡。
(二)事故现场情况
事故现场位于渝中区菜袁路3号出口处的液压升降平台,主楼共4层,事发液压升降平台可上到2、3层,井架外侧用彩钢板封闭,升降平台内侧使用木板封闭。在2层和3层的层门处设置了方便运货工具进出的连接踏板,设备周边张贴有“货运电梯,禁止乘人”警示标志,2、3层的层门处还张贴有“升降机使用条款”。1、2、3层层门外均安装有监控视频。
(三)人员伤亡情况
本次事故造成1人死亡,死者:姚**,男,身份证号:51**************12,户籍所在地:四川省**县**镇**村*组**号。
四、事故应急处置及评估情况
姚**乘坐液压升降平台上升一阵后,搬运工黄**发现升降平台一直停在3层没有下来,就跑到3层查看,发现卷帘门无法关闭,周围散落了很多胶带,并立即报告,重庆长昌禄商业管理有限公司负责人得到报告后,立即拨打110、119和120,相关救援力量到达后立即进行救援,姚**已当场死亡。
区应急局、区市场监管局、区公安分局、菜园坝街道办事处等单位接到事故通知后,相关人员迅速赶赴现场,开展现场查勘及处置工作,并对善后处理、事故调查、隐患排查等工作提出了具体要求。
此次事故,事发相关单位能及时施救,妥善处理善后,未发生次生、衍生事故。政府相关部门应急响应及时,按照各自职责开展应急处置,应急处置工作落实到位。
五、事故原因分析
(一)事故直接原因分析
送货工人姚**无视液压升降平台警示标志警告,违反液压升降平台操作规程,冒险进入升降平台且处于无避险空间处,升降平台上升后与二层连接踏板发生碰撞并被挤压,导致本人死亡。
(二)事故间接原因分析
1.重庆长昌禄商业管理有限公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度,未采取有效的管理措施消除人员乘坐液压升降平台上下货的事故隐患;未严格执行液压升降平台安全操作规程,未监督上下货人员正确使用液压升降平台;未对液压升降平台安全使用开展经常性检查,未及时处理有人乘坐液压升降平台上下货物的安全问题。
2.重庆长昌禄商业管理有限公司实际负责人徐**未严格实施液压升降平台安全操作规程,未检查液压升降平台使用的安全生产工作,未及时消除有人乘坐液压升降平台上下货物的生产安全事故隐患。
六、事故责任分析及处理建议
按照事故发生“四不放过”的原则,对此次机械伤害亡人事故的相关责任单位及责任人处理建议如下:
(一)建议给予行政处罚的单位和个人
1.重庆长昌禄商业管理有限公司,作为生产经营单位,负责液压升降平台使用的安全管理,未建立生产安全事故隐患排查治理制度,未采取有效的管理措施消除人员乘坐液压升降平台上下货的事故隐患;未严格执行液压升降平台安全操作规程,未监督上下货人员正确使用液压升降平台;未对液压升降平台安全使用开展经常性检查,未及时处理有人乘坐液压升降平台上下货物的安全问题。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款①、第四十四条第一款②、第四十六条第一款③的规定,对事故发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项④的规定,建议对重庆长昌禄商业管理有限公司进行行政处罚,罚款50万元。
2.重庆长昌禄商业管理有限公司实际负责人徐**,全权负责公司租赁菜袁路3号库房的安全生产工作,在安装液压升降平台后,未严格实施液压升降平台安全操作规程,未检查液压升降平台使用的安全生产工作,未及时消除有人乘坐液压升降平台上下货物的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项和第五项⑤的规定,对事故发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项⑥的规定,建议对徐**进行行政处罚,罚款1.44万元(徐**上一年年收入3.6万元)
(二)建议免予责任追究的个人
姚**,安全意识淡薄,在送货中无视液压升降平台警示标志警告,冒险乘坐液压升降平台送货,导致事故发生。鉴于姚**在本次事故中已死亡,建议不予追究其责任。
(二)建议免予责任追究的单位
重庆交通运输控股(集团)有限公司站务中心长途汽车站,作为业主单位,将菜袁路3号(原长途汽车站)主楼发包给重庆长昌禄商业管理有限公司用于小商品库房,双方签订有租赁合同和安全生产管理协议,约定了各自的安全生产管理职责,制定有全员安全生产责任制,提供了对承租单位的安全教育培训、应急演练培训、安全检查等相关资料。经调查,该单位履行了业主单位约定的安全管理职责,未发现单位及相关人员在该起事故中有违法违规行为,建议不予追究责任。
建议区交通局对重庆交通运输控股(集团)有限公司站务中心长途汽车站进行约谈,督促企业举一反三,加强对承租单位的统一协调、管理和安全检查,发现安全问题及时督促整改,相关情况及时报区安委会办公室。
七、相关职能部门履职情况
1.区交通局,作为业主单位行业主管部门,长途汽车站因升级改造需要,自2021年4月15日起暂停开展旅客运输服务经营活动,站内全部客运班线调整至重庆汽车站发班。制定并落实了《渝中区交通局2024年度安全生产监督检查计划》和《渝中区道路运输行业2024年安全督导计划》,联系了交通运输执法支队渝中大队加强对客运站监管,截至2024年5月,已开展客运站安全检查3次,督促整改隐患7个,开展重要节假日客运站安全巡查17次,不定期巡查7次;组织召开安全例会5次、道路运输行业安全工作例会5次、“有事说是”警示教育会2次。经调查,未发现该单位及相关人员有履职不到位的情况,建议不予追究责任。
2.菜园坝街道办事处,作为本次事故属地管理单位,党工委会、行政办公会每周听取、研究部署安全稳定工作,2024年1月31日、4月17日组织辖区企事业单位召开安全生产与防灾减灾救灾工作会,党政领导落实了每月对重点企业的安全检查,春节等重点时段到重庆汽车站开展检查,职能科室多次到重庆汽车站开展安全检查,开展了“防灾减灾月”“安全生产月”等系列安全宣传活动和“有事说是”警示教育活动。社区落实了每月到重庆汽车站巡查排查,重点时段每日巡查检查。经调查,未发现该单位及相关人员有履职不到位的情况,建议不予追究责任。
八、事故预防及整改防范措施
为了从此次事故中深刻汲取教训,防范类似事故再次发生,针对本次事故的特点,建议如下:
1.重庆长昌禄商业管理有限公司要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施加强液压升降平台的安全使用,监督有关人员正确使用液压升降平台,要严格落实液压升降平台不能乘人的安全操作规范,开展经常性安全检查,及时处理有人乘坐液压升降平台上下货物的安全问题;公司主要负责人要严格实施液压升降平台的安全操作规程,督促检查液压升降平台使用的安全生产工作,及时消除存在的生产安全事故隐患。
2.重庆交通运输控股(集团)有限公司站务中心长途汽车站要督促重庆长昌禄商业管理有限公司针对本次事故制定整改措施,严格整改落实。要举一反三,加强对承租单位的统一协调、管理,定期开展安全检查,及时处理检查中发现的安全问题。
3.区交通局要督促长途汽车站加强对承租单位的统一协调、管理,定期开展安全检查,及时处理检查中发现的安全问题;要督促长途汽车站落实承租单位的事故预防和整改防范;要举一反三,开展好“有事说是”警示教育活动,督促企业提升安全管理能力和安全防范意识。
4.菜园坝街道办事处要加强辖区企业安全生产状况的安全检查,发现问题及时协助相关部门进行处理,开展好“有事说是”警示教育活动和安全宣传教育,提升全民安全防范意识。
5.针对事发液压升降平台具有与简易升降机技术特征相似的特点,使用过程中具有一定的事故风险,建议区市场监管局按照业务相近的原则,为企事业单位液压升降平台的安装、使用、管理等方面提供指导和技术服务工作。
上述企业的事故预防及整改防范措施,由区交通局会同菜园坝街道督促企业落实,并及时将事故预防和整改防范措施落实情况报告及时报区安委会备案。
①《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
②《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
③《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款:生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理; 不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。
④《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。
⑤《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项和第五项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;
⑥《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责, 导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。