渝中府复〔2022〕14号

申请人：张某某，男，汉族，19**年**月**日出生，公民身份号码51292519**********，住四川省广安市。

委托代理人：刘某某，四川某某律师事务所律师

被申请人：重庆市渝中区卫生健康委员会，住所地：重庆市渝中区和平路管家巷9号。

法定代表人：潘传波，主任。

申请人张某某对被申请人重庆市渝中区卫生健康委员会于2022年1月24日作出的《答复群众意见书》（以下简称《意见书》）不服，向本机关申请行政复议，本案现已审理终结。

申请人请求：依法撤销被申请人于2022年1月24日作出的《答复群众意见书》并责令被申请人限期重新作出回复。

申请人述称：申请人系张某甲之父。被申请人于2022年1月26日向申请人送达了《答复群众意见书》，对申请人反映的问题消极对待，不全面调查核实，遗漏申请人反映的事项，具体表现如下：

一、对申请人要求查处李某某非法行医事项，被申请人不作任何回复。根据申请人查询国家卫健委官方网站显示，该医疗纠纷发生时，李某某执业范围为外科，并非麻醉专业，涉嫌非法行医。对此，渝中区卫健委不作任何回复。

二、对于杨某某签名问题，从病历中王某的本人签名通过肉眼可以看出，并非王某代杨某某签名，两者签名风格明显不同。且病历中还有冒用杨某某签名存在，渝中区卫健委未作出全面调查。

三、关于李某某签名问题，实际签名人员不详，涉嫌非法行医，渝中区卫健委仅听取某某医院单方陈述即确认实际签名人，毫无客观依据。

四、长期医嘱显示“杨某某”（未签名）13:37分下达术后医嘱，手术记录显示“杨某某”13:39分手术，转科交接单显示13:30交复苏室，14:45交病房（“杨某某”在麻醉记录上签字，显示14:45分出麻醉室）。按照时间先后顺序，患者诊疗过程是：患者先到复苏室一医生下达术后医嘱一开始手术一交病房。上述事实说明杨某某没有亲自参与医疗行为，而由非执业医师独立完成手术，涉嫌非法行医。对于上述客观事实，渝中区卫健委未进行核实。

五、对于苏某某本人的处理情况，渝中府【2021】63号《行政复议决定书》已经明确指出渝中区卫健委未进行回复，责令其重新作出回复，但被申请人作出的《答复群众意见书》仍未予以回复。

综上，申请人认为：被申请人作出的《答复群众意见书》与实际情况不符，且遗漏申请人投诉事项，应当予以撤销，并进行全面调查后重新作出回复。

被申请人称：一、作出《答复群众意见书》的程序正当合法

2019年11月1日，答复人收到《重庆市卫生健康委员会办公室关于转请依法核查群众举报重庆某某医院涉嫌非法行医等问题的通知》，附张某某《关于请求对重庆某某医院及多名人员涉嫌非法行医、玩忽职守等行为予以行政处分的投诉信》及相关材料，答复人依法进行了调查处理，并分别于2019年11月、2020年7月将调查处理情况书面邮寄被答复人。

2021年7月6日市卫生健康委下发《重庆市卫生健康委员会办公室关于责成渝中区卫生健康委再次回复群众张某某的通知》文件，文件明确答复人对被答复人反映的苏某某、杨某某、李某某等多名人员涉嫌非法行医等问题及时依法开展了调查处理，但未针对被答复人的诉求进行全面、明确的答复，要求答复人再次作出书面回复。答复人按照文件要求，于2021年8月2日，将有关调查情况再次书面邮寄被答复人（挂号信：1171**********）。

2022年1月18日，区政府作出《行政复议决定书》（渝中府复〔2021〕63号），决定书明确答复人在《关于张某某反映重庆某某医院有关问题的补充答复函》中针对被答复人的投诉事项进行了回复，但未对苏某某本人的处理情况进行回复，责令答复人重新作出回复。答复人按照复议决定要求，于2022年1月24日，将有关调查情况书面邮寄被答复人（挂号信：1132*********）。

综上，答复人依法履行受理、调查、答复等程序，符合《卫生行政处罚程序》（卫生部令第53号）和《重庆市卫生健康执法监督投诉举报制度》等规定。

二、作出《答复群众意见书》的具体事实清楚

按照复议决定的要求，我委对被答复人反映问题的调查处理情况再次进行梳理。

（一）关于被答复人反映该院苏某某超范围行医的问题

经调查，苏某某，于2003年10月30日取得执业医师执业证书，执业范围内科专业，2005年1月16日变更执业地点为重庆某某医院，变更执业范围为儿科专业，2010年2月4日变更执业地点为重庆市某某区人民医院，2010年7月19日变更执业地点为重庆某某医院，2019年2月变更执业范围为耳鼻咽喉科专业。自2005年起（除开在某某区人民医院期间），重庆某某医院和科室安排苏某某以儿科执业医师身份长期在该医院耳鼻咽喉头颈外科从事临床诊疗工作，直至2019年2月才变更执业范围为耳鼻咽喉科专业。

该医院安排儿科医师从事耳鼻咽喉科诊疗工作，根据《关于下发〈关于医师执业注册中执业范围的暂行规定〉的通知》（卫医发〔2001〕169号）文件中对医师执业范围的规定，临床类别医师执业范围中儿科专业和眼耳鼻咽喉科专业属于不同的执业范围，因此这一行为即重庆某某医院使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的行为，违反了《医疗机构管理条例》第二十八条的规定。依据《医疗机构管理条例》第四十八条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条的规定，最终给予该院罚款人民币3000元整的行政处罚，并于2020年2月10日作出行政处罚决定，于2020年5月12日结案。

针对苏某某医师超执业范围行医的行为，因其在该患儿整个住院过程中仅参与开具了1个护理医嘱、停止了7个护理医嘱，无证据证明其对该患儿的诊疗造成了“严重后果”，不符合《执业医师法》第三十七条的规定，且在投诉调查前已主动整改，变更执业范围为耳鼻咽喉科，不符合行政处罚的构成要件，未予以行政处罚。

（二）关于被答复人反映该院非执业医师单独行医的问题

被答复人在投诉信中所称“麻醉医师李某某不参与术前访视，且涉嫌非执业医师直接对患者进行麻醉、手术”，“麻醉医师李某某不参与术前访视，涉嫌直接由非执业医师代替其在术前访视单上签名，标注‘肝肾功能正常’”，“手术记录、术后医嘱、手术病人转科交接单、麻醉记录单等记录时间矛盾重重，涉嫌非执业医师单独参与医疗行为”。经联系被答复人了解到，其是依据该院漏诊患儿的肾功能异常情况，推测杨某某、李某某未参与手术、麻醉，推测患儿是由其他非执业医师进行的术前访视和麻醉、手术，因此才出现了术前没有查看患儿的检验报告，但自述无相关证据。

经询问麻醉医师李某某，称该患儿的麻醉术前访视、麻醉知情同意书签订是由刘某完成，手术安全核查和手术风险评估是由其本人完成，但以上文件的签名均由其本人核实后委托刘某代签。李某某还称，该院麻醉科进行术前访视时通常要看病历中的检验报告，但如果病历中尚无检验报告，则以医师记录为准。因涉事刘某医师尚未返回，经电话联系，刘某称麻醉术前访视是由他完成的，因其作为住院医师无权限查阅检验科实时发布的电子报告，在进行术前访视时病历中尚无纸质检验报告，因此其通过查看病历记录中术前小结及手术审批记录来核实术前检验是否异常，而术前小结及手术审批记录中记录的“肝肾功：正常”，因此其术前访视时记录为正常。

经查阅病历和询问耳鼻咽喉科主治医师杨某某、当时的住院总医师王某，杨某某称手术是由他主刀，王某作为第一助手配合完成的，他手术前查阅了患儿的检验报告，虽有肾功能等异常，但因不是手术禁忌，未引起注意。王某称该患儿的手术他是第一助手，是由他配合杨某某完成的。查阅病历中手术记录，显示手术由杨某某、王某完成，未调查到有“非执业医师开展手术”的证据。

（三）关于被答复人反映该院病历签字不规范的问题

经查阅病历、询问涉事的医师，结合重庆某某医院向重庆市渝中区人民法院出具的情况说明了解到，该院在患儿张某甲2012年6月13日至2012年6月19日的住院病历中，手术安全核查表、手术风险评估表的“手术医师签名”处和手术护理记录单的“主刀或第一助签名”处的“杨某某”字样实际为当时耳鼻咽喉科总住院医师、手术第一助手王某在整理病历归档时代为签署，杨某某表示对此知情且认可王某代签其名字的情况。同时如前所述，在该病历中术前访视记录单、麻醉知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表中“麻醉医师签名”处的“李某某”字样是由李某某本人核实后委托刘某代签，李某某表示对此知情且认可刘某代签其名字的情况。经电话联系刘某，刘某表示是因为其刚入职，医院尚未授权其签字，因此由李某某授权其代为签署李某某的名字。

经调查，该院病历均由其本院执业医师书写，确实存在医师代签名这一未按规定填写病历的违法行为，其行为违反了《医疗事故处理条例》第八条、《病历书写基本规范》第三条、第八条第一款的规定。应当根据《医疗事故处理条例》第五十六条第一款第（三）项的规定责令改正，如果情节严重，还需对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。根据《行政处罚法》第二十九条“违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。法律另有规定的除外。前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。”的规定，从投诉调查掌握的信息得知，该院医师代签名这一未按规定填写病历的违法行为在患者当次就诊结束出院后违法行为即已经完结。因此时效计算从出院开始计算，则在2014年6月19日之后即已满2年，重庆市渝中区人民法院在2014年8月27日受理了被答复人的民事诉讼请求，已超过行政处罚时限。目前答复人已出具卫生监督意见书责令其整改。

因此，答复人依据以上调查的情况作出《答复群众意见书》事实清楚。

三、作出《答复群众意见书》的适用法律正确

答复人针对被答复人反映重庆某某医院有关问题的投诉开展调查处理，主要依据以下有关规定：

对于医师苏某某超范围执业情况，根据《关于下发〈关于医师执业注册中执业范围的暂行规定〉的通知》（卫医发〔2001〕169号）文件中“一、医师执业范围(一)临床类别医师执业范围：4、儿科专业；5、眼耳鼻咽喉科专业；”的规定，答复人确认苏某某存在超范围执业的情况。该院违反了《医疗机构管理条例》第二十八条“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。”的规定，答复人依据《医疗机构管理条例》第四十八条“违反本条例第二十八条规定，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》”和《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条“任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令其立即改正，并可处以三千元以下罚款；有下列情形之一的，处以三千元以上五千元以下罚款，并可以吊销其《医疗机构执业许可证》：（一）任用两名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；（二）任用的非卫生技术人员给患者造成伤害。医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。”的规定，对该院进行了相应处理。对医师参照《执业医师法》第三十七条第一款第（一）项“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；”因无证据证明“情节严重”和“造成严重后果”，且已经整改，故未予以行政处罚。

对于病历签字不规范的情况，根据《医疗事故处理条例》第八条第一款“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。”《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”第八条第一款“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。”的规定，该院及当事医师明确违反上述规定，对医院应当根据《医疗事故处理条例》第五十六条第一款第（三）项“医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；”进行处理。对医务人员应当按照《执业医师法》第三十七条第一款第（一）项“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；”进行处理。但《行政处罚法》（2009年版）第二十九条规定：“违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。法律另有规定的除外。前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。”参照《全国人大常委会法制工作委员会关于提请明确对行政处罚追诉时效“二年未被发现”认定问题的函的研究意见》（法工委复字〔2004〕27号）“《行政处罚法》第29条规定的发现违法违纪行为的主体是处罚机关或有权处罚的机关，公安、检察、法院、纪检监察部门和司法行政机关都是行使社会公权力的机关，对律师违法违纪行为的发现都应该具有《行政处罚法》规定的法律效力。因此上述任何一个机关对律师违法违纪行为只要启动调查、取证和立案程序，均可视为“发现”；群众举报后被认定属实的，发现时效以举报时间为准。”的规定，答复人认为该院及其医务人员的上述情况超出行政处罚时效。

四、作出《答复群众意见书》的证据充分

以上事实有被答复人律师提交材料，医院提交法院受理民事诉讼、司法鉴定意见书和法院判决书及向法院提交的情况说明复印件，杨某某、李某某、刘某、王某、杨某执业证书和资格证书复印件，医院提供2012年期间执行的病历管理制度，答复人前往渝中区人民法院调阅的被答复人第一次民事诉讼受理立案材料，重庆市卫生健康委要求答复人再次作出回复的文件及附件，《关于张某某反映重庆某某医院有关问题的补充答复函》及邮寄送达单据，《全国人大常委会法制工作委员会关于提请明确对行政处罚追诉时效“二年未被发现”认定问题的函的研究意见》（法工委复字〔2004〕27号），重庆某某医院使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作案行政处罚案卷，《答复群众意见书》及邮寄送达单据作为证据，证明答复人对被答复人的反映的问题严格按照法定程序进行了深入细致调查，根据调查所得的实际情况作出事实清楚的认定，按照规定的时限据实答复，无理由进行撤销。

综上所述，答复人作出的《答复群众意见书》认定事实清楚，调查程序合法，属于合法有效的行政行为，依照《中华人民共和国行政复议法》的相关规定，请求决定驳回被答复人的复议申请，维持答复人的行政答复和具体行政行为。

区政府经审理查明:2019年11月1日，被申请人收到重庆市卫生健康委员会（以下简称“市卫健委”）办公室转交的申请人反映重庆某某医院涉嫌非法行医的举报资料。2020年7月，被申请人在进行调查后向申请人作出了《关于张某某反应重庆某某医院有关问题的答复函》。申请人不服，于2021年5月17日再次向市卫健委提交《投诉信》，要求重新核查。2021年7月6日，市卫健委向被申请人作出《关于责成渝中区卫生健康委再次回复群众张某某的通知》，认定被申请人未针对申请人的诉求进行全面、明确的答复，责成被申请人于2021年8月5日前再次向申请人作出书面回复。被申请人于2021年8月2日做出《关于张某某反应重庆某某医院有关问题的补充答复函》，其上载明：“经查，重庆某某医院确实存在安排儿科医生苏某某从事耳鼻喉科诊疗工作的违法行为，且违法行为持续到2019年2月。2020年2月10日，我委已依法对医院做出罚款3000元的行政处罚”等内容，并将该答复书面邮寄给申请人。申请人不服，申请行政复议。区政府作出渝中府复〔2021〕63号《行政复议决定书》撤销被申请人的回复，被申请人于2022年1月24日重新作出《答复群众意见书》。申请人不服，于2022年3月11日再次向本府申请行政复议。

以上事实有《关于转请依法核查群众举报重庆某某医院涉嫌非法行医等问题的通知》《关于请求对重庆某某医院及多名人员涉嫌非法行医、玩忽职守等行为予以行政处分的投诉信》《关于群众反映重庆某某医院涉嫌非法行医等问题的交办函》《关于张某某反应重庆某某医院有关问题的答复函》《关于责成渝中区卫生健康委再次回复群众张某某的通知》《关于张某某反应重庆某某医院有关问题的补充答复函》《答复群众意见书》、病历资料、民事诉讼材料、行政处罚案卷、调查笔录等证据证明。

区政府认为：一、依据《卫生行政处罚程序》第六条规定“县级以上卫生行政机关负责查处所辖区域内的违反卫生法律、法规、规章的案件”，《医疗机构管理条例》第五条规定“县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作”，原《中华人民共和国执业医师法》第四条规定“县级以上地方人民政府卫生行政部门负责管理本行政区域内的医师工作”，被投诉人住所地在渝中区，被申请人作为渝中区卫生行政部门，受理申请人投诉并作出处理及回复，主体适格。

二、2022年1月18日，区政府作出《行政复议决定书》（渝中府复[2021]63号），撤销被申请人作出的《关于张某某反应重庆某某医院有关问题的补充答复函》，并责令被申请人60日内重新作出回复。被申请人于2022年1月24日作出《意见书》，程序合法。

三、关于申请人投诉苏某某超范围行医的问题，被申请人经调查认为无证据证明其对张某甲的诊疗造成了“严重后果”，不属于原《中华人民共和国执业医师法》第三十七条中应予处罚的情形，未对苏某某本人作出行政处罚；被申请人认为被投诉人存在安排苏某某从事耳鼻喉科诊疗工作的违法行为，依法对医院作出3000元罚款的行政处罚。被申请人在《意见书》和《关于张某某反应重庆某某医院有关问题的补充答复函》就上述投诉事项作出的调查回复并无不当。

四、关于申请人投诉杨某某、李某某未参与医疗过程、其医疗文书涉嫌非执业医师书写、涉嫌非法行医的问题，被申请人经调查后认为部分病历中麻醉医师李某某签名系委托医师刘某代签，部分病历中医师杨某某签名系委托医师王某代签、未调查到有非执业医师单独参与医疗行为的证据。被申请人对未按规定填写病历的违法行为出具了卫生监督意见书责令被投诉人整改。被申请人在《意见书》和《关于张某某反应重庆某某医院有关问题的补充答复函》就上述投诉事项作出的调查回复并无不当。

五、关于申请人在复议申请书提出的被申请人未对杨某某、李某某全面调查核实的理由，区政府认为，被申请人就申请人的投诉事项，对重庆某某医院及李某某、杨某某、王某、刘某等人进行了调查询问，认定李某某部分签名系委托刘某代签、杨某某部分签名系委托医师王某代签并无不当。

六、关于申请人在行政复议申请书中提出的李某某执业范围、长期医嘱说明杨某某未亲自参与医疗行为等理由，因申请人2019年10月8日向被申请人提出的投诉内容未涉及该事项，对申请人在行政复议阶段提出的该事项，不属于本机关对申请人原投诉事项及被申请人针对原投诉事项作出《意见书》的合法性合理性进行审查的范围。

综上，被申请人作出的《答复群众意见书》事实清楚，证据充分，适用依据正确，程序合法，内容适当。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项的规定，区政府决定：

维持被申请人重庆市渝中区卫生健康委员会作出的《答复群众意见书》。

申请人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起15日内向有管辖权的人民法院起诉。

重庆市渝中区人民政府

2022年6月6日