行政复议决定书
渝中府复〔2025〕78号
申请人：重庆某某公司，统一社会信用代码91500103**********，住所地重庆市渝中区。
法定代表人：谭某某，职务：执行董事兼总经理。
委托代理人：任某某，系申请人职工。
被申请人：重庆市渝中区医疗保障事务中心，住所地重庆市渝中区中山一路218号。
法定代表人：周长友，职务：主任。
第三人：陈某，男，汉族，19**年**月**日出生，公民身份号码51122219**********，住重庆市忠县。
申请人对被申请人于2025年3月10日作出的《重庆市渝中区医疗保险稽核决定通知书》（渝中医稽决〔2025〕第**号，以下简称《医保稽核决定》）不服提出的行政复议申请，本机关于2025年3月13日收悉，于2025年3月20日予以受理。本案现已审理终结。
申请人请求：撤销《医保稽核决定》。
申请人称：一、被申请人作出的行政决定存在事实认定错
针对第三人提出的申请人并未按照法律规定为其缴纳医疗保险费的情况，由于2010年8月至2018年5月，申请人并未与第三人签订劳动合同，也未形成事实上的劳动关系，针对第三人提供的重庆市渝中区人民法院（2024）渝0103民初4***号民事判决书、重庆市第五中级人民法院（2024）渝05民申2**号民事裁定书，申请人正在向检察机关申请民事检察监督。故申请人没有义务为第三人缴纳医疗保险费。
二、被申请人作出的行政决定存在适用法律不当
由于申请人与第三人之间并未形成劳动关系，申请人与第三人之间的纠纷不应适用《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》《中华人民共和国社会保险法》以及相关法律法规。综上所述，为维护申请人的正当权益，恳请复议机关启动复议程序，查明基本案件事实，撤销被申请人作出的《医保稽核决定》。
被申请人称：一、申请人违反《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》等法律规定未按时足额为第三人缴纳城镇职工医疗保险的事实清楚
第三人自2010年8月15日开始与申请人建立劳动合同关系，申请人仅为第三人缴纳了2018年6月至2023年9月期间的工伤保险、养老保险、失业保险。前述事实由重庆市渝中区人民法院出具的案号为（2024）渝0103民初4***号《民事判决书》和重庆市第五中级人民法院出具的（2024）渝05民申2**号《民事裁定书》等生效法律文书予以确认。申请人在复议申请中声称，其向检察机关申请民事检察监督，但现在并未提供新的生效法律文书改变前述法律文书已确定的事实，故申请人违反《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》等法律规定，未按时足额为第三人缴纳城镇职工医疗保险的事实清楚。
二、被申请人的处理程序合法
第三人于2024年8月12日向被申请人投诉，申请人未为其缴纳2010年8月至2018年5月的医疗保险费。被申请人接到投诉书后，依法依规于2024年8月12日向申请人下达了《渝中区医疗保险稽核通知书》（渝中医稽通〔2024〕第**号），要求其提供与投诉内容相关的稽核资料。申请人向被申请人提交了情况说明，否认其与第三人存在劳动合同关系，并口头表示将申请再审。2024年9月23日，申请人向被申请人提交了再审申请以及法院传票。2025年3月5日，第三人向被申请人提交了再审裁定书，申请人提交的再审申请被驳回，维持原渝中区人民法院出具的《民事判决书》。虽然，申请人表示向检察院申请民事监督，但是前述法律文书依据法律规定已发生效力，故申请人根据法律规定于2025年3月10日下达了《医保稽核决定》，处理结果遵循法律的规定进行。
三、被申请人的处理结果得当，符合法律规定
《社会保险费征缴暂行条例》第十三条规定：缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的，由劳动保险行政部门或者税务机关责令限期缴纳。《重庆市社会保险稽核办法》第五条规定：按照“谁经办，谁稽核”的原则，社会保险稽核工作管辖范围与业务经办管辖范围相一致。区县（自治县）社会保险经办机构直接经办业务的对象由各区县（自治县）社会保险经办机构稽核。因此，被申请人根据前述规定要求申请人为第三人补足2010年8月至2018年5月的医疗保险费，符合法律规定，并无不当。基于以上答复，申请人的违法行为属实，其提出异议的理由既无法律依据也无事实依据，被申请人的处理程序合法。因此，请求复议机关依法维持《医保稽核决定》。
本机关依法受理申请人行政复议申请后，于2025年4月8日依法向第三人作出并送达《第三人参加行政复议通知书》，告知其相关权利义务。行政复议期间第三人未向本机关提交相关材料。
经审理查明：2024年3月28日，重庆市渝中区人民法院作出（2024）渝0103民初4***号《民事判决书》，确认第三人与申请人在2010年8月15日至2018年5月30日期间存在劳动关系，申请人未在法定期限内提出上诉，该判决于上诉期满之日起生效。2024年8月12日，第三人向被申请人提交投诉材料，要求申请人为其缴纳2010年8月至2018年5月的医疗保险费，并承诺个人应缴纳部分由第三人本人承担。同日，被申请人向第三人作出《医疗保险投诉案件受理告知书》。同日，被申请人向申请人作出《渝中区医疗保险稽核通知书》（渝中医稽通〔2024〕第**号），要求申请人于2024年8月19日前按《接受稽核检查需准备资料清单》要求准备好相关资料。申请人于2024年8月15日作出《情况说明及诉求》，并向被申请人提交。2024年8月23日，申请人不服重庆市渝中区人民法院作出（2024）渝0103民初4***号《民事判决书》向重庆市第五中级人民法院申请再审。重庆市第五中级人民法院组成合议庭依法开庭审理，于2024年11月11日作出（2024）渝05民申2**号《民事裁定书》，裁定驳回申请人的再审申请。2025年3月5日，第三人向被申请人提交重庆市第五中级人民法院（2024）渝0103民初4***号《民事判决书》。2025年3月10日，被申请人向申请人作出《医保稽核决定》，并邮寄送达申请人。申请人对《医保稽核决定》不服，向本机关申请行政复议。
以上事实，有申请人提供的《行政复议申请书》、营业执照复印件、法定代表人身份证明书、授权委托书、受委托人身份证复印件；被申请人提供的《行政复议答复书》、事业单位法人证书复印件、投诉书、第三人身份证复印件、重庆市渝中区人民法院（2024）渝0103民初4***号《民事判决书》、《医疗保险投诉案件受理告知书》、《渝中区医疗保险稽核通知书》（渝中医稽通〔2024〕第**号）及国内挂号信函收据、《情况说明及诉求》、《再审申请书》、重庆市第五中级人民法院传票、重庆市第五中级人民法院（2024）渝05民申2**号《民事裁定书》、《医保稽核决定》及国内挂号信函收据、快递查询截图、第三人的医疗保险缴费明细、QQ邮箱截图；本机关制作的《行政复议询问笔录》（任某某）、《行政复议询问笔录》（第三人）等证据予以证明。
本机关认为：一、根据《社会保险稽核办法》第三条“县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。县级以上社会保险经办机构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。”《重庆市社会保险稽核办法》第五条“按照‘谁经办，谁稽核’的原则，社会保险稽核工作管辖范围与业务经办管辖范围相一致。区县（自治县）社会保险经办机构直接经办业务的对象由各区县（自治县）社会保险经办机构稽核”之规定，申请人住所地位于渝中区行政区域内，被申请人作为渝中区城镇职工和城乡居民医疗的业务经办机构，具有受理第三人投诉并作出决定的法定职责，其作出《医保稽核决定》主体适格。
二、本案中，申请人未在法定期限内提出上诉，重庆市渝中区人民法院于2024年3月28日作出的（2024）渝0103民初4***号《民事判决书》已于上诉期满之日起生效，确认第三人与申请人在2010年8月15日至2018年5月30日期间存在劳动关系。重庆市第五中级人民于2024年11月11日作出的（2024）渝05民申2**号《民事裁定书》，裁定驳回申请人的再审申请。被申请人接到第三人投诉后，经被申请人系统查询，申请人未为第三人缴纳上述期间的医疗保险费，因此被申请人认定申请人的行为违反《中华人民共和国劳动法》第七十二条、《中华人民共和国劳动合同法》第十七条第一款第（七）项、《中华人民共和国社会保险法》第五十八条，并依据《重庆市社会保险稽核办法》第十五条对申请人作出《医保稽核决定》，其认定事实清楚，证据充分，适用依据正确。
三、根据《社会保险稽核办法》第十条“社会保险经办机构对社会保险费缴纳情况按照下列程序实施稽核：（一）提前3日将进行稽核的有关内容、要求、方法和需要准备的资料等事项通知被稽核对象，特殊情况下的稽核也可以不事先通知；（二）应有两名以上稽核人员共同进行，出示执行公务的证件，并向被稽核对象说明身份；（三）对稽核情况应做笔录，笔录应当由稽核人员和被稽核单位法定代表人（或法定代表人委托的代理人）签名或盖章，被稽核单位法定代表人拒不签名或盖章的，应注明拒签原因；（四）对于经稽核未发现违反法规行为的被稽核对象，社会保险经办机构应当在稽核结束后5个工作日内书面告知其稽核结果；（五）发现被稽核对象在缴纳社会保险费或按规定参加社会保险等方面，存在违反法规行为，要据实写出稽核意见书，并在稽核结束后10个工作日内送达被稽核对象。被稽核对象应在限定时间内予以改正。”之规定，本案中，被申请人于2024年8月12日，向申请人作出《渝中区医疗保险稽核通知书》（渝中医稽通〔2024〕第**号），要求申请人于2024年8月19日前按《接受稽核检查需准备资料清单》要求准备好相关资料，因发生申请人申请再审等情况，于2025年3月5日收到第三人提交的重庆市第五中级人民法院（2024）渝05民申2**号《民事裁定书》后，于2025年3月10日作出《医保稽核决定》并邮寄送达申请人，符合上述规定。此外，《中华人民共和国社会保险法》《社会保险稽核办法》以及《重庆市社会保险稽核办法》等相关法律法规均未规定社会保险经办机构处理稽核事项时的办案期限，故被申请人作出《医保稽核决定》程序并无不当。
至于申请人提出的正在向检察机关申请民事检察监督，没有义务为第三人缴纳医疗保险费的辩解，与查明事实不符，本机关不予采纳。
综上，根据《中华人民共和国行政复议法》第六十八条的规定，决定如下：
维持被申请人重庆市渝中区医疗保障事务中心作出的《重庆市渝中区医疗保险稽核决定通知书》（渝中医稽决〔2025〕第**号）。
如不服本决定，可以自收到行政复议决定书之日起15日内，依法向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。
重庆市渝中区人民政府
2025年5月19日
