渝中医保〔2019〕16号
李显君代表：
您提出的关于加快推进异地就医医保即时结算的建议收悉。现答复如下：
首先感谢您对医保工作的关心和支持！
按照国家医保局统一部署，2017年启动我市基本医疗保险全国跨省异地就医直接结算工作，结算范围从职工医保扩展到城乡居民医保，联网医疗机构覆盖全国所有区县和三级医院，对三级医疗机构的全覆盖，满足参保人到医疗资源富集地区就医的需求，对全国所有区县的全覆盖，可以满足居住地相对偏远的参保人就医需求。目前已实现与全国1.59万家医疗机构住院即时结算，异地联网结算参照就医地的医保目录、按参保地报销政策联网直接结算，参保人异地就医费用报销“跑腿”、“垫资”等难题得到了有效解决。2018年渝中区办理长期、临时异地联网就医备案2835人次，直接联网结算1975人次，结算医疗费用共计3762万元，医保基金支付2410万元，手工结算人次较上年同期下降40.17%，给参保人员带来极大的方便。为做好异地就医直接结算，我市主要从以下几方面开展工作：
一、稳步扩大异地联网结算的覆盖面
我市按国家扩大跨省异地就医直接结算范围的要求，在各区县经办机构推荐的基础上，按照满足异地参保人员就医需求、合理布局、医疗机构自愿和便于医保基金监管等原则稳步增加异地联网结算定点医疗机构。2018年，在我市原有93家联网医疗机构的基础上，新增39家医疗机构，稳步扩大异地联网结算的覆盖面。
二、广泛宣传异地联网结算政策
采取线上线下灵活多样的宣传方式，积极开展主流媒体宣传工作，利用微信、网页等渠道加强宣传引导。在经办服务大厅和联网医疗机构门诊大厅等显著位置开设宣传栏，开展好“五进”（进社区、进农村、进医院、进用人单位、进车站）的线下宣传活动。根据群众所需有针对性得开展现场咨询和日常宣传，为异地联网结算工作的推动营造良好氛围。2018年，我局开展异地联网现场咨询、培训、宣传活动共计5次，发放宣传资料5万份。
三、优化异地就医备案流程
进一步深化“互联网+政务服务”，拓宽备案渠道，通过经办窗口、电话、重庆社保APP、重庆社保网页等多种渠道，为符合异地就医相关规定的参保人员提供便捷、有效、及时的申请备案登记服务。对持本人社会保障卡的参保人员，在全市所有区县经办机构服务窗口均可办理，实现“全渝通办”。
四、完善问题协调处理工作机制
医保经办机构和联网医疗机构设置专人负责异地联网就医问题处理和联络工作，督促协调处理结算中的问题。对参保人异地就医中出现的问题，涉及我市解决的问题要在2个工作日内限时办结；涉及外省市解决的问题要加快协调处理，并及时向参保人告知原由。市医保局建立异地就医结算QQ群，便于我市各区县经办人员、医疗机构和软件系统工作人员及时联系，做好问题排查处理工作。
五、履行就医地审核监督管理责任
按照异地就医人员和本地人员医疗费用同监管的要求，充分利用医保智能审核监控系统，通过日常审核、专项检查、突击检查、智能审核等多种形式，做好异地就医费用审核、大数据分析和相关服务监督工作。加大现场核查力度，按不低于20%的核查率对异地就医现场进行检查，以住院时间长、费用高等个案为重点，加强对医疗机构诊疗行为的监管，切实落实就医地监管责任。
六、简化异地就医手工报销程序
完成异地就医联网结算备案的参保人员，若发生的医疗费用因故确实不能联网直接结算的，可回参保地按规定手工报销，医保局取消提供异地定点医疗机构等级资质证明材料、身份证和社会保障卡复印件的规定，让部门之间的数据多流通，参保人员少跑路。
虽然异地联网直接结算工作取得了一定的成绩，但异地就医仅住院直接结算的局限性、全国各地方信息化发展和建设的不平衡，与公众的期望值还有一定的差距，您所提出建议，也是我们思考、探索和着手解决的问题。如何实现异地就医的精细化、智能化管理，我们要做的还有很多。
在下一步的工作中，我们一是加大宣传力度。利用医保经办窗口、网页、微信、APP等多种渠道向群众加强政策文件宣传，切实让群众听明白、会办理。二是完善信息维护。做好参保人员和医疗机构基础信息维护工作，确保上传国家就医结算信息系统的准确性，提高异地就医结算成功率。三是强化部门联动。继续加强与人社局的沟通协作，畅通异地就医社保卡的出省检查，提升社保卡支持异地就医结算工作能力；联合卫计委加大对异地就医的监管力度，同审核、同监管，维护参保人员的切身利益。
群众的期盼就是我们工作努力的方向，保障和改善民生没有终点，医保惠民便民永远在路上。感谢您对医保工作提出的宝贵建议，希望您对我们以后的工作进行监督，一如既往关心和支持我们的工作。
此复函已经赵敬梅局长审签。您对以上答复有什么意见，请填写在回执单上寄给区人大常委会人事代表工委（或者通过《重庆人大》网站：http//www.ccpc.cn/，依程序登录议案建议模块，填写对建议办理工作的评价），以便我们进一步改进工作。
联系电话：63557900
联系人：邓旭阳
重庆市渝中区医疗保障局
2019年4月22日
