渝中医保〔2019〕33号

王国雄代表：

您提出的关于简化特病办理流程的建议收悉。

首先，感谢您对医疗保障工作的关心、理解和支持。您在建议中提出，目前的特病申报须到第三方检验机构（指定鉴定医院）认定，增加了办证时间、增加了参保人经济负担，存在相同资质的医疗机构反复认定的问题。现将相关情况答复如下：

重庆市医疗保险实行市级统筹，全市实行统一的特病申办流程。《重庆市社会保险局关于印发重庆市城镇职工医疗保险业务经办规程（试行）的通知》（渝社险发〔2013〕136号），从规范服务、预防风险、落实责任等方面细化了措施，对全市的特病经办服务工作起到了指导性的作用。2018年底，职工医保特病医疗费用占全市医保基金支出比重约为25%，远高于全国9.7%的平均水平。渝中区2018年全年职工医保特病新增12414人次，2019年上半年月均新增1000人次以上，把好特病“准入关”，对于维护医保基金安全、持续发挥医保共济保障能力有着重要的意义。

目前，我市特病准入实行指定医院鉴定的方式，其主要原因：一是特病准入标准和临床诊断标准有差异。《重庆市劳动和社会保障局关于调整基本医疗保险市级统筹特殊疾病范围和管理办法有关问题的通知》（渝劳社办发〔2003〕265号）等有关文件，明确了特病准入标准，并非所有临床确诊的疾病均能达到特病准入标准。例如：高血压的特病准入标准，明确要求具有两年以上相关病史并伴有靶器官损害等危险因素，同“未服用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压均高于正常值”的高血压临床诊断标准有明显差别。二是特病准入鉴定须明确责任主体。特病的申报鉴定是严格依照规范流程和既定标准进行资格审查的过程，医保经办机构和体检鉴定医院在特病准入中分别承担相应的责任，共同接受上级主管部门和审计机构的督查与审计。医保经办机构负责统筹管理并通过多种方式的检查，确保集中体检鉴定结果的真实性、有效性，力求杜绝通过提供虚假资料、降低准入标准等不法途径取得特病资格。体检鉴定医院应严格比照准入标准审核临床检查报告，专家团队各自对体检鉴定结果负责，出具错误诊断导致医保基金损失的，按医保协议相应条款处罚。非特病鉴定医院对特病准入标准没有系统学习，也难以严格执行，不能准确进行特病准入鉴定。三是特病鉴定资料应规范明确。提供就诊资料鉴定是为无法参加现场检查的人员提供的一种便利，要求提供完整的临床检查报告。住院治疗的病人可提供整套住院病历进行集中鉴定，未住院治疗的须在指定医院进行相应项目现场检查。门诊病历由于存在指标体系不完整、与准入指标体系不对称等问题，同时还存在因门诊人卡核实不严格导致病情真实性存疑的风险，不能准确地作为特病鉴定依据。四是特病集中体检费用应按规定报销。凡现场集中检查合格人员的特病体检费用均按规定报销，减轻参保人经济负担。

2018年以来，区医保局立足工作实际持续深化“放管服”改革，依法维护特病申报鉴定公平性、严肃性的同时，注重提升群众获得感和幸福感，在区级经办机构职能职责内，着力采取措施精简申报流程、改进便民服务。一是个人申报时不再提供代办委托书、身份证明材料复印件等，申报表不再要求单位盖章；单位可经“绿色窗口”实现快速申报。二是对已住院治疗的申报人，申报时不需提供住院病历，节约等待时间；对恶性肿瘤等快捷办理的特病，在取得指定医院诊断证明后，严格执行即时办结制，实现当场取证。三是切实履行一次性告知制度，申报时即告知体检医院，减少集中申报流程中的“查看体检通知”环节。四是简化乙肝定期复查审核机制，对同时患有肝硬化或肝癌的乙肝特病患者，申报合格后免于定期复查审核。五是对于病情危重、卧床不起等不便参加现场集中体检的特殊人群，采取上门体检等方式进行现场检查。

随着人民群众对美好生活的需要日益增长，全市特病申办工作的确也存在一些亟待改进的地方。一是特病准入标准自2003年起陆续施行，部分标准已不能适应临床医学的发展变化。二是特病申报鉴定全程需提供纸质资料，便利性有待提高。三是特病申办以月为周期，体检鉴定时间又过于集中，申办周期相对较长且缺乏灵活性。四是特病体检费用不能用医保个人账户支付，增加申报人现金垫付负担，同时体检费用总体难以有效监管。

在下一步工作中，区医保局将深入贯彻落实习近平总书记关于保障人民群众生命健康权的重要指示精神，以群众需求为导向，立足工作实际提升特病经办服务效能，促进特病政策体系进一步完善和经办服务水平全面提升，更好发挥医疗保障工作服务和改善民生的社会职能。一是以国务院“把高血压、糖尿病门诊用药纳入医保报销”有关政策的研究出台为契机，充分调研分析，就提升医疗保障水平向市级主管部门提出合理化建议。二是加快推进“互联网+医保”发展，实现各医疗机构之间数据互联共享，力争早日实行特病网上申报、网上认定，推进特病体检结果短信推送、特病证邮寄到家等便民措施，真正做到“让数据多跑路，让群众少跑路”，改善群众特病申办体验。三是针对现行特病政策施行时间较长，与经济社会发展水平和人民群众需求之间存在一定差距的实际，认真收集整理对特病准入标准和经办服务工作的意见建议，从完善政策体系、加强制度建设、强化监督管理、适度下放权限、拓宽费用支付渠道、修订准入标准等方面向市医保局专题汇报，为进一步优化全市特病经办服务做出努力。

此复函已经赵敬梅局长审签。您对以上答复有什么意见，请填写在回执单上寄给区人大常委会人事代表工委（或者通过《重庆人大》网站：http//www.ccpc.cn/，依程序登录议案建议模块，填写对建议办理工作的评价。），以便我们进一步改进工作。

联系电话：63557894

联系人：罗利

重庆市渝中区医疗保障局 

2019年8月12日