索引号 11500103MB1849823N/2021-00400 发布机构 渝中区卫生健康委
成文日期 2021-08-24 发布日期 2021-08-24 主题分类 卫生
体裁分类 其他公文 发文字号 : 渝中卫发〔2021〕169号 有效性
索引号 : 11500103MB1849823N/2021-00400
发布机构 : 渝中区卫生健康委
主题分类 : 卫生
成文日期 : 2021-08-24
发布日期 : 2021-08-24
体裁分类 : 其他公文
发文字号 : 渝中卫发〔2021〕169号
有效性

重庆市渝中区卫生健康委员会关于进一步完善医疗机构感染预防与控制工作机制的通知

区卫生健康综合行政执法支队、辖区各医疗卫生机构:

按照《重庆市卫生健康委关于进一步完善医疗机构感染预防与控制工作机制的通知》(渝肺炎组医发〔2021〕10号)要求,为进一步加强全区医疗机构感染预防与控制(以下简称感控)工作,我委决定建立医疗机构感控工作“四项机制”,现将有关工作通知如下:

一、建立健全专业团队年度评估机制

结合《重庆市卫生健康委员会关于进一步加强常态化疫情院感防控工作的通知》(渝卫〔2020〕75号)文件要求,成立由医疗管理、感控管理、监督执法等专家组成的医疗机构感控评估区级专家团队,每年对新型冠状病毒肺炎对辖区内新型冠状病毒肺炎定点救治医院(重庆市急救医疗中心)、发热门诊进行一次整体评估,并进行现场执法。评估内容主要包括:医院管理、建筑布局与硬件、医疗资源配置、培训情况、预防和防护措施落实情况等(具体量表见附件)。对于评估不合格的,予以限时整改;整改结束后,再次组织有关专家进行整改验收,依旧不合格的,坚决取消其相关资格或暂停。评估、验收结果由评估小组所有人员签字留存备查。本年度评估工作在8月27日前完成。专家组将评估报告(组织情况、评估结果、存在的问题及下一步工作计划)及经评估小组签字确认的评估量表于8月27日前报区卫生健康委医政科;相关医疗机构将整改报告(工作开展情况、整改内容、整改结果及下一步工作计划)于9月7日前报区卫生健康委备案。

二、持续完善卫生健康行政部门每周巡查机制

区卫生健康委将会同区医疗质量控制中心、区卫生健康综合行政执法支队制定《渝中区卫生健康委员会新冠疫情院感防控工作巡查计划》,对辖区医疗机构实行包片式每周巡查机制,重点针对定点救治医院(重庆市急救医疗中心)、设置发热门诊的医疗机构进行疫情防控院感督导巡查,要以“不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同、直奔基层、直插现场”的形式开展,对发现的问题隐患,我委将予以严肃通报,并限期整改到位。各级各类医疗机构要加强院内的每日巡查工作,重点针对感控基本流程、防控基础设施、感控重点部门以及感控重点环节进行逐一梳理和检查,对发现的问题和风险点建立整改台账,实行销号管理。

三、建立健全医疗机构一把手负责制和每月研究机制

医疗机构的主要负责人是本机构感控工作的第一责任人,要对感控工作予以高度重视,对机构感控工作亲自抓、亲自管,全面掌握本机构感控工作各项情况,强化各项制度落实,持续提高机构感控管理水平。各医疗机构要将感控工作纳入领导班子重要议事日程,每月至少组织召开一次感控工作专题会,认真听取工作汇报,及时研究解决实际问题。医疗机构各临床科室要确定专人对接感控工作,每月对科室感控管理工作进行自查梳理和讨论研究,查问题、堵漏洞,防范科室院感事件发生。

四、建立健全追责问责机制

各级各类医疗机构要充分认识感控工作的复杂性、艰巨性、长期性以及发生医疗机构内感染后果的严重性,坚决克服麻痹思想、厌战情绪、侥幸心理、松劲心态,进一步强化监管职责,健全感控工作追责问责机制。区卫生健康委将感控管理工作纳入对各医疗机构的年度目标考核中,作为“一票否决”项目执行,并将其与等级医院评审评价、临床重点专科建设等工作挂钩。区卫生健康委将对因责任不落实,整改不到位,发生医疗机构内感染的,直接追究医疗机构一把手责任,并对有关责任人依法依规予以严厉惩处。同时,责令医疗机构限期整改,或暂时关闭相关科室(暂停相关诊疗科目)。

各医疗机构要进一步深化对医疗机构感控工作的思想认识,强化对有关感控科室的指导支持,优化对有关工作人员的待遇保障,细化对感控管理“四项机制”的部署落实,积极协调相关部门、科室协助解决各类问题,切实提高医疗机构感控工作能力。

区卫生健康委联系人:张荟、陈韬;联系电话:63765140、63765146;电子邮箱:yzqwjwyzk@163.com

附件:1.新型冠状病毒肺炎救治定点医院院内感染预防与控制评估量表(试行)

      2.重庆市医疗机构新冠疫情防控发热门诊评估量表

重庆市渝中区卫生健康委员会

2021年8月24日

附件1

新型冠状病毒肺炎救治定点医院院内感染

预防与控制评估量表(试行)

评估医院:          (盖章)     评估时间:             

一级指标

二级指标

三级指标

/

医院管理

管理组织

架构

住院床位总数在100张以上的定点医院成立独立的具有行政管理职能的院内感控部门,不得合并在医务、护理等职能部门内;住院床位总数在100张以下的,指定分管院内感染管理工作的部门。


200-250张实际使用病床配备至少1名感控专职人员;各科室指定专人负责本科室感控工作。250张以下实际使用病床的定点医院设感控专(兼)职人员  


工作机制

有规范的院内新冠肺炎病例报告、收治、会诊、转诊及出院工作流程制度。


建立院内感控巡查整改制度,定期各科室进行巡查,梳理风险隐患,建立问题台账,销帐落实。


完善感控工作制度和预警机制,优化工作流程,制订不同情况下的应急预案。


建立健康状况监测报告制度,每日报告工作人员健康状况。


建筑布局

与硬件

隔离病区

设置

隔离病区建筑布局符合呼吸道传染病防控标准和规范。


将境外输入和本土散发新冠肺炎确诊病例及无症状感染者集中收治于院内独立区域的独立病房楼。


医疗资源

配置

医护人员

配置

设置合理调配人力资源和安排班次。隔离病区工作人员相对固定,在隔离病区内开展相关工作时,保障每一岗位均有2人同时在岗。


健康监测

对高风险岗位工作人员开展核酸检测频率达到隔日一次,非高风险一线工作人员每周一次。


物资储备

配足、配齐急救、抢救、重症救治、监护、检测等仪器设备,做好医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等各类医疗用品的储备工作


培训情况

评估全员培训考核开展情况

建立感控全员培训制度,制定感控全员培训方案和培训计划。


工勤人员培训情况

对保安、保洁等工勤人员开展感控培训,确保其掌握感控的基础卫生学、消毒隔离知识和个人防护知  识与技能,并在工作中正确运用。


高风险科室和部门培训情况

对发热门诊、急诊、感染性疾病科、呼吸科、口腔科、耳鼻喉科、重症医学科、内镜室、血透室、CT 检查室、手术室等高风险科室和部门开展针对性培训。


一级指标

二级指标

三级指标

/

预防和防护措施落实

情况

执行手卫生情况

医务人员在接触患者前、清洁或无菌操作前、暴露息患者血液体液后、接触患者后、接触患者周围环境后五个时刻采取手卫生措施。


正确使用个人防护设备情况

工作人员能够根据暴露风险和开展的诊疗操作,正确合理使用医用外科或医用防护口罩、护目镜或防护面屏、手套、隔离衣或防护服等个人防护用品。


诊疗设备

及环境   清洁消毒、

终末消毒

做好诊疗环境(空气、物体表面、地面等)、医疗器械、患者用物等的清洁消毒。


诊疗环境优先选择自然通风,不具备自然通风条件可选择机械通风或空气消毒措施,合理配置新风系统、回风系统和排风系统,建立上送风下回风的气流组织形式。


患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物能够规范处理,患者出院后严格终末消毒。


患者及陪护

人员管理

规范诊疗流程,疑似病例单人单间隔离治疗,确诊病例可多人收治在同一诊室。


指导、监督患者做好个人防护。


严格陪护及探视管理,做到不探视、不陪护。


医务人员

管理

密切接触新冠肺炎相关病例的工作人员(含医务人员、保洁、保安等人员)集中居住,实行闭环管理。


严格落实驻地管理,工作人员应单人单间(带独立卫生间),不混住、相互交流走访,做好个人防护。


医用织物

处置流程

使用后感染性医用织物洗涤处置严格执行《医院医用织物洗涤消毒技术规范》(WS/T 508—2016)。


医疗废物

处置

救治过程中产生的医疗废物,严格执行《医疗废物管理条例》和   《医疗卫生机构医疗废物管理办法》  有关规定。


评估小组签字:                


    

附件2

重庆市医疗机构新冠疫情防控发热门诊评估量表

评估医院:               (盖章)    评估时间:            评估小组签字:      

评估项目

评估内容

评估方法

评估情况

制度建设

有发热门诊巡查整改制度,定期巡查,梳理风险隐患,建立问题台账,销帐落实

查阅资料


有建立工作人员健康状况监测报告制度,每日报告工作人员健康状况。

查阅资料


有发热门诊出入口 24 小时人员值守制度,防止与普通患者交叉

现场检查


候诊区有防止发热患者人员聚集的有效措施,有发热患者诊疗高峰期应对预案

查阅资料


建筑布局

发热门诊独立设置、标识醒目清楚,符合呼吸道传染病防控标准和规范

现场检查


布局合理,有三区两通道,洁污分开,人流、气流、物流不交叉不逆流,实行物理隔断,封闭管理

现场检查


隔离留观室单人单间,配有独立的卫生间、有排风装置;留观室数量适合常态化与高峰期使用要求

现场检查


候诊区面积合理,有必要的遮阳、耐酸碱雨棚、保暖等设施,通风好

现场检查


发热门诊诊室设置面积达标,内部设施(如感应洗手台、通话设备等)健全,墙体应用光滑涂料,方便消杀工作

现场检查


缓冲区有医务人员穿脱防护用品的区域、流程图、防护物品等(穿脱防护装备区域分开)

现场检查


诊疗环境优先选择自然通风,不具备自然通风条件可选择机械通风或空气消毒措施。合理配置新风系统、回风系统和排风系统,建立上送风下回风的气流组织形式。

现场检查


发热门诊应满足挂号、取药、核酸采集、抽血、特殊诊室、普通诊室、儿童诊室(开设儿科门诊医院)等

现场检查


资源配置

急救、抢救、重症救治、监护、检测等仪器设备配置齐全,医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等各类医疗用品的储备工作准备完善

查阅资料


设有专用 CT 室,有动态空气消毒设备;建立清洁消毒制度及其相关的工作流程

现场检查


清洁消毒

一次性物品,可复用物品按规定进行消毒灭菌与使用(不能重复使用一次物品)

现场检查


环境清洁消毒要符合相关要求,按规定进行记录,资料要齐全

现场检查


清洁工具用后要先消毒-再清洁-再消毒-清洗、干燥备用

现场检查


患者管理

对发热患者用体温计测量体温,检查健康码与行程卡,并对患者进行现场流调,基本信息登记完整

现场检查


严格首诊负责制,严格发热门诊患者闭环管理,对发热病例要全部留观与核酸检查,结果明确前,不得让患者擅自离开(现场检查有无发热患者失管失控问题)

现场检查


发热患者严格核酸检测,应有独立通道与专用CT机供发热患者用,有随时消杀的工作制度和流程

现场检查


严格陪护及探视管理,做到不探视、不陪护

随机抽查  


医务人员

管理

发热门诊医护人员合理设置与安排班次。工作人员相对固定,保障每一岗位均有2人同时在岗

现场检查


所有发热门诊工作人员(含后备人员)均进行了岗前培训,考核合格后方能上岗

查阅资料


按照定点医院与非定点医院相关标准,定期对发热门诊工作人员开展核酸检测,完成新冠疫苗全程接种

查阅资料


发热门诊工作人员落实执行标准防护的各项措施,值班医生掌握发热患者鉴别诊断知识(现场考核),对可疑患者判定科学、准确(现场考核)

现场检查


密切接触新冠肺炎相关疑似或者确诊病例的工作人员(含医务人员、保洁、保安等人员)集中居住,实行闭环管理(现场考核)

现场检查


发热门诊环境保洁人员和医废处置人员应相对固定,做到无交叉

随机检查


医疗废物

管理

使用后感染性医用织物洗涤处置严格执行《医院医用织物洗涤消毒技术规范》(WS/T 508—2016)

现场检查


正确收集涉疫医疗废物,医疗废物包装容器符合标准

现场检查


收集人员能够正确穿戴防护用品做好个人防护(防护用品准备齐全)

随机抽查


医疗废物盛装符合规范,封口结扎、标识清楚(医疗废物袋3/4包装与扎口)

随机抽查


医疗废物转运规范,不过满、乱抛洒

现场检查


转动工具定期消毒、交接记录齐全、资料保存完善

现场检查


发热门诊产生的医疗废物视为新冠肺炎患者医疗废物,单独收集、贮存和处理

现场检查


附件下载:

渝中卫发〔2021〕169号关于进一步完善医疗机构感染预防与控制工作机制的通知.pdf

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